SK Ukp Dan Ukm

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA MADRAS
JL. Kesehatan No. 3 Desa Muara Madras Kode Pos 37372
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS

NOMOR : 800/ / PKM / SK / 2019
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
x. (0286) 321319
WONOSOBO
KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melakukan kajian/pengambilan

keputusan layanan klinis maka perlu adanya tim interprofesi;
b. Bahwaa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan keputusan kepala puskesmas muara madras;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS TENTANG
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI;
KESATU : Tim interprofesi terdiri dari tenaga kesehatan professional dan

kompeten yang terdiri dari tenaga medis dantenaga kesehatan lainnya
yang sesuai dengan diagnosis dan tatalaksana yang diperlukan
pasien.
KEDUA : Apabila pelayanan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tidak
memenuhi persyaratan maka harus dibuatkan pndelegasian
wewenang yang jelas secara tertulis yang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien atau format lain yang disetujui.
KETIGA :
KETIGA : Keputusan ini disampaikan untuk diketahui dan dijalankan
KEEMPAT : Keputusan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Muara Madras

Pada tanggal, Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN : Keputusan kepala puskesmas
muara madras
Nomor : 800/ /PKM/ SK /2019
Tanggal : Januari 2019
PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
URAIAN TUGAS
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
1 Dr. Jenti Yulita Dokter Umum Bertanggung jawab terhadap Kinerja
tim layanan klinis
2 Rahman Habibi Wakil Ketua Membantu ketua tim
Am.Kep
3 Erli Dahniati Am.Kep Sekretaris Notulasi terhadap hasil Pertemuan
dan Program Kerja Tim
4 Amrida Rukmawani Anggota Bertanggung jawab terhadap
Am.Keb indicator klinis rekam medois di
Ruang Pendaftaran
5 Perdana Sari Amd.Keb Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di poli MTBS
6 Rizki Ananda Pgb, Am. Anggota Bertanggung jawab terhadap
Keb indikator klinis di poli Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja
7 Ina Kardewi, Amd. Ak Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Infeksi Menular
Seksual
8 Drg. Hindun Susilowati Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gigi
9 Rina Am.Keb Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis Poli KIA
10 Andela Laxmini, Amd. Anggota Bertanggung jawab terhadap
Keb indikator klinis di Poli KB
11 Ida Lestari, Amd. Keb Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Deteksi Dini
Tumbuh Kembang
12 Riska Mercylla Anggota Bertanggung jawab terhadap
Suganda Amd. KL indikator klinis di Poli Konsultasi
Kesling
13 M Andriyatmo, Amd. Ak Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Unit Laboratorium
14 Tri Irma Yanti, Amd.Gz Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gizi
15 Herzan Marjawan, Anggota Bertanggung jawab terhadap
S.Farm, Apt indikator klinis di Unit Obat
II. PROGRAM KERJA TIM

a. Merekap dan mengevaluasi manajemen mutu klinis di tiap-tiap poli atau unit
setiap satu bulan sekali
b. Mencatat kejadian atau peristiwa yang terjadi pada masing –masing poli/unit
c. Membahas dan menganalisa masalah yang terjadi pada masing-masing
poli/unit dan menyusun rencana tindak lanjut
d. Merencanakan tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian yang terjadi pada tiap-
tiap poli/unit
e. Menerapkan rencana tindak lanjut sesuai kesepakatan
f.
- Aturan pemakaian obat yang tertulis (signature)
- Tanda tangan atau paraf dokter penulis resep sesuai dengan undang-undang
yang berlaku
- Tanda seru dan paraf dokter untuk resep yang melebihi dosis maksimal
Contoh resep
CONTOH RESEP YANG LENGKAP

Jl. . Kesehatan No. 3 Kode Pos : 37372
Muara Madras,..................
dr :
SIK :
R/
Pro :
Umur :
Alamat :
No.RM :
Salinan resep yang dilakukan oleh Petugas Penyedia Obat jika obat yang dibutuhkan
tidak tersedia di Puskesmas

Jl. . Kesehatan No. 3 KodePos : 37372
Nama apoteker :
Nama dokter penulis resep :
Tanggal resep:.................
No:...............
Nama pasien:.............
Umur............
R/
Paraf/TTD
Pengelolaan Obat
Perencanaan Kebutuhan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Perencanaan merupakan proses seleksi obat dan bahan medis habis pakai
untuk menentukan jenis dan jumlah obat dalam rangka pmenuhan kebutuhan
puskesmas.
Proses perencanaan kebutuhan obat per tahun dilakukan secara berjenjang
(bottom up). Puskesmas diminta menyediakan data pemakaian obat dengan
menggunakan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
Selanjutnya Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota akan melakukan kompilasi dan
analisa terhadap kebutuhan obat puskesmas di wilayah kerjanya, menyesuaikan pada

anggaran yang tersedia dan memperhitungkan waktu kekosongan obat, buffer stock,
serta menghindari stok berlebihan.
Pemesanan/Permintaan Obat
Tujuan permintaan obat dan bahan medis habis pakai adalah memenuhi
kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai di Puskesmas, sesuai dengan
perencanaan kebutuhan yang telah dibuat. Permintaan diajukan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
dan kebijakan pemerintah daerah dengan menggunakan format LPLPO yang dibawa
ke instalasi gudang farmasi kabupaten.
Kegiatan Pemesanan Obat :
Permintaan rutin : dilakukan sesuai dengan jadwal yang disusun oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk Puskesmas (biasa dilakukan
perbulan)
Permintaan khusus : dilakukan diluar jadwal distribusi rutin apabila kebutuhan
Puskesmas meningkat, bisa disebut Bon Obat
Penerimaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Penerimaan obat dan bahan medis habis pakai adalah suatu kegiatan dalam
menerima obat dan bahan medis habis pakai dari Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota
sesuai dengan permintaan yang telah diajukan.
Semua petugas yang terlibat dalam kegiatan pengelolaan bertanggungjawab
atas keterlibatan penyimpanan, pemindahan, pemeliharaan dan penggunaan obat dan
bahan medis habis pakai berikut kelengkapan catatan yang menyertainya.
Petugas penerimaan wajib melakukan pengecekan terhadap obat dan bahan
medis habis pakai yang diserahkan, mencakup jumlah kemasan/peti, jenis dan jumlah
obat, bentuk obat sesuai dengan isi dokumen (LPLPO), ditandatangani oleh petugas
penerima, dan diketahui oleh Kepala Puskesmas. Bila tidak memenuhi syarat, maka
petugas penerima dapat mengajukan keberatan
Penyimpanan Obat
Penyimpanan obat di puskesmas setelah dropping dari Dinas Kesehatan
(gudang farmasi) dilakukan penyimpanan sistem FIFO dan FEFO, penyimpanan
dilakukan berdasarkan :
a. Alfabetis berdasarkan nama generic
b. Kategori terapetik atau farmakologi
c. Bentuk sediaan
d. Frekuensi penggunaan
e. Tergantung kondisi stabilitas obat
o Obat golongan narkotika dan psikotropka masing-masing disimpan dalam
lemari khusus dan terkunci
o Obat-obat seperti vaksin dan suppositoria harus disimpan dalam lemari
pendingin untuk menjamin stabilitas sediaan
o Beberapa cairan mudah terbakar seperti aseton, eter, dan alkohol disimpan
dalam lemari yang berventilasi baik, jauh dari bahan yang mudah terbakar
dan peralatan elektronik. Cairan ini disimpan terpisah dari obat-obatan.
Pendistribusian Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Pendistribusian obat dan bahan medis habis pakai merupakan kegiatan
pengeluaran dan penyerahan obat dan bahan medis habis pakai secara merata dan
teratur untuk memnuhi kebutuhan sub/unit satelit farmasi Puskesmas dan jaringannya
Didistribusikan ke sub-sub unit di Puskesmas dan jaringannya antara lain:
a. Sub unit pelayanan kesehatan di dalam lingkungan Puskesmas
b. Puskesmas pembantu
c. Puskesmas keliling
d. Posyandu; dan
e. Polindes. Pustu dan poskestren
Pendistribusian ke sub unit (ruang rawat inap, UGD, dan lain-lain) dilakukan
dengan cara pemberian obat sesuai resep yang diterima (floor stock), pemberian obat
per sekali minim (dispensing dosis unit) atau kombinasi, sedangkan pendistribusian ke
jaringan Puskesmas dilakukan dengan cara penyerahan obat sesuai dengan
kebutuhan (floor stock).
- Pengendalian obat dan bahan medis habis pakai
- Pengendalian persediaan
- Pengendalian penggunaan; dan
- Penanganan obat hilang, rusak, dan kadaluarsa
- Pencatatan dan pelaporan dan pengarsipan
- Pencatatan dilakukan dengan cara menulis pengeluaran obat di kartu stock obat
dimasukkan ke LPLPO. Pelaporan dilakukan secara periodik, setiap awal bulan,
triwulan dan tahunan pelaporan obat dibawa ke Dinas Kesehatan (gudang
farmasi).
KEPALA PUSKESMAS
MUARA MADRAS,
Hj. SITI KOMIAH

DINAS KESEHATAN
JL. Kesehatan No. 3 Desa Muara Madras Kode Pos 37372

NOMOR : 800 / / PKM / SK / 2017
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PERESEPAN OBAT GOLONGAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOBA
KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS,

x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian di
Puskesmas yang berorientasi kepada pasien diperlukan suatu
standar yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan kefarmasian;
b. Bahwa dalam rangka mencegah kesalahan permberian obat
kepada pasien, maka perlu ditetapkan peresepan obat
golongan psikotropika dan narkoba di Puskesmas Muara
Madras;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Muara Madras;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3781);
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5044);
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS
TAHUN 2017 TENTANG PERESEPAN OBAT GOLONGAN
PSIKOTROPIKA DAN NARKOBA DI PUSKESMAS MUARA
MADRAS;
KESATU : Peraturan tentang Peresepan Obat Golongan Psikotropika
dan Narkoba sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari.

Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas
Muara Madras
Nomor : 800/ /pkm/2017
Tanggal : Januari 2017
PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
Untuk peresepan narkotika dan psikotropoka diresepkan hanya oleh dokter.
Peresepan narkotika dan psikotropik mempunyai beberapa perbedaan dengan resep

lain yaitu :
a. Pada resep diberi garis merah untuk nama obat narkotik dan psikotropok diberi
garis biru
b. Resep yang mengandung narkotik dan psikotropok tidak boleh tercantum tulisan
iter ( iterasi : dapat ulang).
c. Resep narkotik dan psikotropik dipisahkan dengan resep lain
Hj. SITI KOMIAH

DINAS KESEHATAN
JL. Kesehatan No. 3 Telp. Kode Pos : 37372

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENETAPAN REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG TERSEDIA
WONOSOBO

x. (0286) 321319
Menimbang a. Bahwa penyelenggaraan
WONOSOBO laboratorium kesehatan di
Indonesia diselenggarakan oleh berbagai jenis laboratorium
dan pada berbagai jenjang upaya pelayanan kesehatan,
yang diantaranya diselenggarakan oleh laboratorium
Puskesmas;
b. Bahwa untuk kesiapan dan kelengkapan reagensia
laboratorium maka perlu penetapan reagensia esensial dan
bahan lain yang tersedia;
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala Puskesmas Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan;
1647/MENKES/PER/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG

PENETAPAN REGEANSA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN
YANG HARUS TERSEDIA;
KESATU : Peraturan tentang penetapan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia sebagaiama tersebut dalam
lampiran keputusan ini;
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari;

KEPALA PUSKESMAS MUARA

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR : 441/ /PK.PM/2017
TENTANG :PENETAPAN REAGENSIA
ESENSIAL DAN BAHAN LAIN
YANG TERSEDIA DI
PUSKESMAS MUARA
MADRAS
PENETAPAN REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG TERSEDIA

DI PUSKESMAS MUARA MADRAS
NO JENIS REAGEN KETERANGAN

1. Hcl 0,1 N Tersedia
2. Aquadest Tersedia
3. Larutan Giemsa Tersedia
4. Larutan Pewarnaan ZN Tersedia
5. Nacl 0,9% Tersedia
6. Srip Gula Darah Tersedia
7. Stirp Cholesterol Tersedia
8. Strip Asam Urat Tersedia
9. Golongan darah AbO Tersedia
10. Strip RDT Tersedia
11. Stip Plano test Tersedia

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
MENYATAKAN KAPAN REAGENESIA TIDAK TERSEDIA
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di
x. (0286) 321319
dan pada berbagai
WONOSOBO jenjang upaya pelayanan kesehatan,
yang diantaranya diselenggarakan oleh Laboratorium
Puskesmas;
b. Bahwa untuk kesiapan dan kelengkapan reagenesia
laboratorium maka perlu menyatakan kapan reagenesia tidak
tersedia;
Mengingat 1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS TAHUN

2017 TENTANG MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA
TIDAK TERSEDIA DI PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Peraturan tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia dapat diketahui melalui buku pengelolaan reagens /
kartu stok reagens.
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan di kemudian hari.
Ditetapkan di Muara
Madras

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
RENTANG Jl. ..................................................................................
NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
WONOSOBO
LABORATORIUM

x. (0286) 321319
Indonesia diselenggarakan
WONOSOBO oleh berbagai jenis laboratorium
yang diantaranya diselenggaakan oleh Laboratorium
Puskesmas;
b. Bahwa dalam pemeriksaan laboratorium maka perlu adanya
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium;

Nomor 5063);
1647/MENKES/PER/2005 tentang pedoman Jejaring
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI
PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Peraturan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini.


MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : RENTANG NILAI YANG
MENJADI HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS MUARA
MADRAS
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TAHUN 2017
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL SATUAN

1. HEMATOLOGI
2. HB P: 12 – 16 , L: 14 -18 Gr%
3. LED P : 0 – 20 , L : 0 – 10 mm/jam
4. Hitung jumlah Lekosit 5.000 – 10. 000 /mm3
5. Hitung Jumlah Eritrosit P : 4,0 – 5,0 Juta , L : /mm3
45 – 5,5 juta
6. Hitung Jenis Lekosit %
7. - Eosinofil 1–3 %
8. - Basofil 0–1 %
9. - Segmen 50 -70 %
10. - Batang 2–6 %
11. - Limposit 20 -40 %
12. - Monosit 2–8 %
13. KIMIA DARAH :
14. GDS 70 -104 mg/dl
15. Cholesterol 150-200 mg/dl
16. Uric Acid P : 2,4-57 ,L : 3,4- 7,0 mg/dl

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa penyelenggaraan

x. (0286) 321319
laboratorium kesehatan di
Indonesia diselenggarakan
WONOSOBO oleh berbagai jenis laboratorium
Puskesmas;
b. Bahwa untuk mewujudkan mutu dan standar pelayanan
laboratorium klinik perlu menetapkan waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium Puskesmas Muara
Madras;

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
KESATU : Peraturan tentang waktu penyampaian laporan hasil
MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PUSKESMAS WONOSOBOMUARA MADRAS
KEPALA PUSKESMAS
Menimbang x. (0286) 321319
a. Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di
WONOSOBO
Puskesmas;
b. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat dan
profesional, Laboratorium Puskesmas harus meningkatkan
mutu pelayanan serat dapat menyesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi;

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG
TERSEDIA DI PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Peraturan tentang waktu penyampaian laporan hasil


MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG :WAKTU PENYAMPAIAN
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1. Hematologi
a. Pemeriksaan HB : 5-10 Menit
2. Kimia klinik
a. Gula darah sewaktu : 3-5 Menit
b. Pemeriksaan gula darah puasa : 3-5 Menit
c. Pemeriksaan gula darah 2 jam PP : 3-5 Menit
3. Pemeriksaan urine
a. Protein : 5-10 Menit
4. Pemeriksaan golongan darah : 5 Menit
5. Plano test : 5-15 Menit
6. Parasitologi
a. Pemeriksaan RDT malaria : 20-25 Menit
7. Pemeriksaan CITO
a. Pemeriksaan HB : 5 Menit
b. Pemeriksaan GDS : 3 Menit
c. Pemeriksaan asam urat : 3 Menit
d. Pemeriksaan cholesterol : 5 Menit
e. Pemeriksaan RDT malaria : 15-20 Menit
8. Pemeriksaan Bakteriologi
a. Pemeriksaan BTA : 30-45 Menit
MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA
PUSKESMAS WONOSOBO MUARA MADRAS

x. (0286) 321319
WONOSOBO
Puskesmas;
terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat dan
mutu pelayanan serta dapat menyesuaikan dengan
Kepala Puskesmas Maura Madras;

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS
TAHUN 2017 TENTANG JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG TERSEDIA DI PUSKESMAS
MUARA MADRAS.
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Muara Madras tahun 2017
tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Laboratorium yang
Tersedia di Puskesmas Muara Madras.
KEDUA : Peraturan tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan


MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM.
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA
JENIS
NO SPESIMEN
PEMERIKSAAN
Haemoglobin
Hitung jumlah
Lekosit
Hitung jumlah
Lekosit
LED
Golongan
1 Darah
Gula Darah
Cholesterol
Aric Acid
Widal
DDR Malaria
RDT
Urinalysis ( Combur
test )
2 Urine
Hcg test
Urine 3 Parameter
( Gula, Protein, ph)
BTA ( Bakteri Tahan
4 Dahak BTA
Asam)

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH
PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL LABORATORIUM

x. (0286) 321319
WONOSOBO
Puskesmas;
terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat, dan
mutu pelayanan serta dapat menyesuaikan dengan

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TENTANG PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
LABORATORIUM.
KESATU : Pemantapan Mutu Ekternal Laboratorium Tidak dilaksanakan
karena Reagen tidak tersedia.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
.
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Spesimen Jenis Pemeriksaan
1. Darah Hematologi
 Darah rutin
 Golongan darah
Kimia darah
 Gula darah
 Cholesterol
 Uric Acid
Serologi
 Widal
 HIV
2. Urine  Urinalysis
 Sedimen
 Hcg test
 Urine 3 parameter (Gula, Protein,
pH)
3. Faeces Faeces rutin
 Makroskopik
 Mikroskopik
4. Dahak BTA (Bakteri Tahan Asam)
Kepala Puskesmas Muara

Madras
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Tanggal Pemeriksaan :

Umur :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Urinalisa Faeces:
 Warna Kuning Makroskopik:
 Kejernihan Jernih  Warna Kuning Muda
 pH 4,5 – 8,0  Konsistensi Padat
 Leukosit (-)  Darah (-)
 Nitrit (-)  Lendir (-)
 Protein (-)
 Glucose (-) Mikroskopik :
 Keton (-)  Telur Cacing (-)
 Urobilinogen 0,1-1,0 mg/dl  Amuba (-)
 Bilirubin (-)  Larva (-)
 Erytrosit (-)  Lekosit (-)
 Sedimen Urine :  Eritrosit (-)
 Leukosit 0-5/LPB
 Erytrosit 0-1/LPB Lain-lain :
 Epitel Ceii 1+  HIV Test Non Reaktif
Darah Rutin :  Gol. Darah A/B/AB/O
 Hb Lk : 14-18 gr%  Plano test (-)/(+)
Pr : 12-16 gr%  DDR (-)
 Hit. Leukosit 5000-  Widal test (-)
10000/mm3
 LED 0-20 mm/jam 1  Gula Darah
 Diff.Count  Cholesterol < 200 mg/dl
 Basofil 0-1%  Uric Acid Lk: 3,4-7,0
mg/dl
Pr: 2,4-5,7
mg/dl
 Eosinofil 1-3%
 Batang 2-6%
 Segmen 50-70%
 Limfosit 20-40%
 Monosit 2-8%
Muara Madras,
Petugas Laboratorium,
Lampiran Kriteria Pemeriksaan Laboratorium yang Memuat Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Kriteria Jenis Pemeriksaan Waktu Pemeriksaan

Gula Darah Sewaktu 1/ Jam
2
Cito
Hematologi Lengkap tanpa LED 1 Jam
Widal 1 Jam
Bilirubin Bayi 1 1/2 Jam
Bisa Cito Golongan Darah 1/ Jam
4
Masa Pendarahan 1/ Jam
2
Masa Pembekuan 1/ Jam
2
Hematologi Rutin 2 Jam
Hematologi Lengkap 1 1/2 Jam
Biasa Kimia Darah 1 1/2 Jam
Urine Lengkap 1 Jam
Faeces Lengkap 1 Jam
DAFTAR NILAI AMBANG KRITIS YANG WAJIB DILAPORKAN SEGERA Ok
No Jenis Pemeriksaan Lamoratorium Satuan NilaiRendah Batas Atas

1. Haemoglobin gr% <5  10
2. Leukosit / ul < 100  50.000
3 Glukosa darah ( dewasa ) Mg/dl < 40  500
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa penyelenggara laboratorium kesehatan di Indonesia

diselenggarakan oleh berbagai jenis laboratorium dan pada
berbagai jenjang upaya pelayanan kesehatan, yang
diantaranya diselenggarakan oleh Laboratorium Puskesmas;
terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat, dan
mutu pelayanan;

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TAHUN 2017
TENTANG PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM DI
KESATU : Pengendalian Mutu Laboratorium di Puskesmas Muara
Madras tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
sebagaimana tersebut telah disebut , yaitu : Pra analitik,
analitik,dan paska analitik .
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

Jl. ..................................................................................
NOMOR :
WONOSOBO
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM
PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS x. (0286)MUARA 321319 MADRAS
WONOSOBO

Menimbang a. Bahwa dalam rangka upaya pelayanan puskesmas terhadap
tuntutan masyarakat akan pelayanan yang bermutu dan serta
meminimalkan terjadinya resiko klinis;
b. Bahwa dalam rangka kelancaran dan terlaksananya
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu adanya
penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, bukti pelayanan evaluasi dan tindak
lanjut di Puskesmas Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3821);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahum 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENANGGUNGJAWAB PELAKSANAAN
EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN
KLINIS, BUKTI PELAYANAN EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT
KESATU : Penetapan sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini.
itinjau kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU
PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS DI
.
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS MUARA MADRAS
Penanggung jawab :
Sekretaris :
Anggota :
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PENANGANAN KTD, KPC DAN KNC
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan dan
memberikan penanganan yang paripurna dan sesuai dengan
kasus atau kejadian;
pelaksanaan pelayanan di Puskesmas Muara Madras, maka
dipandang perlu penanganan KTD, KPD dan KNC di
pada a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala

Kedokteran;
Konsumen;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENANGANAN KTD, KPC DAN KNC
KESATU : Menetapkan penanganan KTD, KPC dan PNC di Puskesmas
Muara Madras tahun 2017 sebagaimana tercantum pada
lampiran surat keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENANGANAN KTD, KPC,
DAN KNC PUSKEMAS MUARA MADRAS
.
PENANGANAN KTD, KPC DAN KNC PUSKESMAS MUARA MADRAS
1. Personil, koordinator mengetahui terjadinya KTD, KPC atau KNC

2. Personil melaporkan KTD, KPC dan KNC yang terjadi ke petugas yang
berwenang melakukan pencatatan, yaitu koordinator shift.
3. Personil yang ingin melaporkan KTD, KPC maupun KNC, membuat laporan
sementara insiden yang terjadi dengan minimal sebagai berikut :
a. Nama pasien
b. Umur
c. No. RM
d. Ruangan/Lokasi kejadian
e. Kronologi kejadian
4. Dilaporkan kepada oleh koordinator shift menindak lanjuti laporan personil yang
melaporkan insiden dengan langsung mengisi ‘Formulir Laporan Insiden Internal
di Puskesmas’ yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1 x 24 jam sejak insiden
terjadi.
5. Apabila koordinator shift, dengan sendirinya mengetahui adanya insiden, maka
wajib langsung membuat laporan di “Formulir Laporan Insiden Internal di
Puskesmas” yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1 x 24 jam setelah insiden
terjadi.
6. Setelah berkas formulir dilengkapi Koordinator shift, dalam kurun waktu 2 x 24
jam harus sudah diserahkan kepada Komite Pencatatan KPRS.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

Jl. ..................................................................................
NOMOR :
WONOSOBO
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS
KEJADIAN TIDAK TERDUGA, x. (0286)DAN
KCP, 321319 KEJADIAN NYARIS CIDERA
PUSKESMAS WONOSOBO
MUARA MADRAS

Menimbang a. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan dan mencegah
terjadinya kejadian yang tidak diinginkan, serta
meminimalkan kesalahan dalam pendokumentasian dan
pelaporan khusus;
pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas Muara
Madras, maka dipandang perlu menetapkan keharusan
melakukan identifikasi, KCP dan kejadian nyaris cidera di
pada a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

1999 Nomor 42, Tanmbahan Lembaran Negara Republik
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan masyarakat;
MEMUTUSKAN
TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN
TIDAK TERDUGA, KCP DAN KEADAAN NYARIS CIDERA.
KESATU : Keharusan melakukan identifikasi, dokumentadi dan
pelaporan kasus kejadian tidak terduga, KCP dan kejadian
nyaris cidera.
ditinjau dan dilakukan perbaikan kembali apabila ada
kekeliruan dikemudian hari.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
puskesmas terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan
yang bermutu perlu informasi yang akurat tentang pelayanan
klinis;
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Muara Madras;
Kepala Puskesmas Muara Madras.

Kedokteran;
Konsumen;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
KESATU : Menetapkan penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
Tikala
ditinjau dan kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : CARA PENYAMPAIAN
INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
.
CARA PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Tim mutu mengadakan pertemuan

2. Mensosialisasikan hasil informasi peningkatan mutu layanan klinis
3. Melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
x. (0286) 321319
WONOSOBO
yang bermutu dan serta meminimalkan terjadinya resiko
klinis;
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu disusun
penerapan manajemen resiko klinis;

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN.
KESATU : Petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas Muara Madras
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGY YANG DIGUNAKAN
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian di
Puskesmas yang berorientasi kepada pasien diperlukan
suatu standar yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan kefarmasian.
b. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan oleh
apoteker di Puskesmas Muara Madras

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomo
Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1998 Nomor
Nomor 3781);
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
Puskesmas;
MEMUTUSKAN

TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN.
KESATU : Peraturan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan. sebagaimana tersebut dalam

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINALOGI YANG DIGUNAKAN DI
.
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG

DIGUNAKAN PUSKESMAS MUARA MADRAS
1. Tuberkulosis (TB) Paru

No ICPC II : A70 Tuberculosis
No ICD X : A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and
histologyccaly and confirmed
Tingkat kemampuan : 4A
2. Morbili
No ICPC II : A71 Measies
No ICD X : B05.9 Measles without complication
3. Varisela
No ICPC II : A72 Chickenpox
No ICD X : B01.9 Mesles without complication
Tingkat Kemampuan : 4A
4. Malaria
No ICPC II : A73 Malaria
No ICD X : B54 Unsfesified malaria
5. Demam dengue dan demam berdarah dengue
No ICPC II : A77 Viral disease other/nos
No ICD X : A90 Dengue fever
6. Leptopirosis
No ICPC : A78 Infection disease other/NOS
No ICD X : A27.9
7. Infeksi pada umbikulus
No ICPC II : A78 Infectious disease other
8. Kandidasi mulut
No ICPC II : A78 Infectious disease other
No ICD X : B37.9 candidiasis unspecified
9. Lepra
No ICPC II : A78 Infectious disease other/NOS
No ICD X : A30 Leprasy (Hansen disease)
10. Keracunan makanan
No ICPC II : A86 Toxic Effect Non Medical substance
No ICD X : T62.2 Other Ingested (Prats of Plant(s))
11. Alergi makanan
No ICPC II : A92 Allergy/alergic reactio NOS
No ICD X :
12. Exanthematous drug eruption
No ICPC II : 507 Rash generalized
No ICD X : L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicaments
13. Fexed Drug Eruption (FDE)
No ICPC II : A85 Adverse effect medical agent
No ICD X : L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicaments
14. Reaksi anafilaktik
No ICPC II : A92 Allergy/alergy reaction (NOS)
No ICD X :
Tingkat kemampuan :4A
15. Syok
No ICPC II : K99 Cardiovascular disease other
No ICD X : RS7.9 shock, unspecified
Tingkat kemampuan : 3B
16. Anemia
No ICPC II : B82 anemia othwe/unspecified
No ICD X :D64.9 Anemia, unspecified
17. HIV/AIDS tanpa komplikasi
No ICPC II : L04.9
No ICD X : Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV)
infection status
18. Limfadentis
No ICPC II : L04.9
No ICD X : B70 lymphadenitis acute
19. Refluks gastroesofagel
No ICPC II : D84 Oesphagus diseas
No ICD X : K21.9 gastro_oesophageal reflux disease without oeshophagitis
20. Gastritis
No ICPC II : DO7 dyspesia/indigestion
No ICD X : K29.7 gastritis, unspecified
21. Intoleransi makanan
No ICPC II : D29 digestive syndrome/complaint other
No ICD X :
22. Malabsorbsi makanan
No ICPC II : D29 Digestive syndrome/ complaint other
No ICD X :
23. Demam Tifod
No ICPC II : D70 Gastrointestinal Infection
No ICD X : A01.0 Typhoid Fever
24. Gastroenteritis (termasuk disentri, koler dan giardiasis)
No ICPC II : D73 gastroenteritis presumed infection
No ICD X : A09 diarrhoea an gastroenteritis of presumed infection origin
25. Disentri Basiler dan Disentri Amuba
No ICPC II : D70 gastrointestinal infection
No ICD X :
26. Apendisitis akut
No ICPC II : S87 (Appendicitis)
No ICD X : K35.9 (Acute Appendicitis)
27. Pendarahan saluran makanan bagian atas
No ICPC II : D14 haematemesis/vomiting blood
D15 Melena
No ICD X :
Tingkat kemampuan :
a. Ruptur esofagus 1
b. Varises esofagus 2
c. Ulkus gaster 3A
d. Lesi korosif esofagus 3B
28. Pendarahan saluran makanan bagian bawah

No ICPC II : D70 gastrointestinal infection
No ICD X :
Divertikulosis/divertikul
Itis 3A
Hemoroid 1-2 4A
Hemoroid 3-4 3A
Kolitis 3A
Polip/adenoma dan Karsinoma kolon 2
Tingkat kemampuan : Daftar tingkat kemampuan penyakit
- Anemia defisiensi besi 4A
- Anemia hemolitik 3A
- Anemia makrositik 3A
- Anemia aplastik 2
- Anemia magaloblastik 2
29. Hemoroid grade 1-2
No ICPC II : D95 anal fissure/perianal abscess
No ICD X :
30. Hepatitis A
No ICPC II : D72 viral hepatitis
No ICD X :
31. Hepatitis B
No ICPC II : D72 viral hepatitis
No ICD X :
32. Parotitis
No ICPC II : D83 mout/tongue/lip disease
No ICD X : K11.2 sialoadenitis
Tingkat kemampuan :4A
33. Askariasis
No ICPC II : D96 worms/other parasites
No ICD X : B77.9 hookworm disease, unspecified
34. Cutaneus larva migrans
No ICD X : B76.9 hookworm disease, unspecified
35. Penyakit cacing tambang
No ICD X : B76.0 ankylostomiasis
B76.1 necatoriasis
36. Skistosomiasis
No ICPC II : D96 worm/outer parasite
No ICD X : B65.9 skistosomiasis, unspecified
B65.2 schistomiasis due to S japonicum
37. Stronggiloidiasis
No ICD X : B78.9 strongyloidiasis
38. Taeniasis
No ICD X : B68.9 strongyloidiasis
39. Peritonitis
No ICPC II : D99 Disease digestive, digestive system, other
No ICD X : K65.9 peritonitis, unspecified
40. Kolesistitis
No ICPC II : D98 Cholecystitis/cholelithiasis
No ICD X : K81.9 Cholecystitis, unspecified
41. Buta senja
No ICPC II : F99 Eye/adnexa disease other
No ICD X : H53.5 Colour vision defesiencies
42. Hordeolum
No ICPC II : F72 Blepharitis/stye/chalazion
No ICD X : H00.0 Hordeolum and other deep inflammation of eliyed
43. Konjungtivis
Konjungtivis infeksi
No ICPC II : F70 Conjunctivis allergic
No ICD X : H10.9 Conjunctivis, unspecified
Konjungtivis alergi
No ICPC II : F71 Conjunctivis allergic
No ICD X : H10.1 Acute atopic conjunctivis
44. Blefaritis
No ICPC II : F72 Blepharitis/stye/chalazion
No ICD X : H01.1 Blepharitis
45. Pendarahan Subkonjungtiva
No ICPC II : F75 Contusion/haemorrhage eye
No ICD X : H57.8 Other specified disorders of eye and adnexa
46. Benda asing di konjungtiva
No ICPC II : F76 Foreign body in eye
No ICD X : T15.9 Foreign body on external eye, part unspecified
47. Astigmatism
No ICPC II : F91 refractive error
No ICD X : H52.0 hypermetropi
Tingkat kemampuan : hipermetropi ringan 4A
48. Astigmastism
No ICPC II : F91 Refractive error
No ICD X : H52.2 astimatism
Tingkat kemampuan : astigmatism ringan 4A
49. Miopa ringan
No ICPC II : F91 refractive error
No ICD X : H52.1 Myopia
50. Presbiopia
No ICPC II : F91 Refractive error
No ICD X : H26.9 Cataract, presbyopia
51. Katarak pada pasien dewasa
No ICPC II : F92 Cataract
No ICD X : H26.9 Cataract unspecified
Tingkat kemampuan :2
52. Glaukoma akut
No ICPC II : F39 Glaucoma
No ICD X : H40.2 Primary angle-closure glaucoma
53. Otitis Externa
No ICPC II : H70 Otitis Externa
No ICD X : H60.9 Otitis Externa, Unspecified
54. Otitis Media Akut
No ICPC II : H70 Otitis externa
No ICD X : H60.9 Otitis Externa, Unspecified
55. Serumen Obst
No ICPC II : H81 Ecessive ear wax
No ICD X : H60.9 Impacted cerumen
56. Benda Asing di Hidung
No ICPC II : R87 Foreign body nose/Larynx/bronchus
No ICD X : T17.1 Foreign body in nostril
57. Angina Pectoris
No ICPC II : K74 Ischaemic heratdisease with angina
No ICD X : H60.9 Angina pectoris, unspecified
58. Infark Miokard
No ICPC II : K75 Acute Myocardial Infraction
No ICD X : 121.9, Acute Myocardial Infractin, Unspecified
59. Tarikardia
No ICPC II : K79 Paroxysmal Tachicardy
No ICD X : R00.0, Tachicardy, Unspecified
147.1 Supraventicular Tachicardy
147.2 Ventricular Tachicardy
60. Gagal Jantung Akut dan Kronik
No ICPC II : K77 Heart failure
No ICD X : 150.9
Tingkat kemampuan : Gagal Jantung Akut 3B
Gagal Jantung Kronik 3A
61. Cardiorespiratory Arrest
No ICPC II : K80 Cardiac arrhytmia NOS
No ICD X :
62. Hipertensi Esensial
No ICPC II : K86 Hypertension uncomplicated
No ICD X : I10 Essential (primary) hypertension
63. Infark Serebral/Stroke
No ICPC II : K90 Stroke/cerebrovascular accident
No ICD X : I63.9 cerebral infartion, unspecified
64. Fraktur Terbuka
No ICPC II : L76 Fracture other
No ICD X : T14Fracture of unspecified body
65. Fraktur Tertutup
No ICPC II : L76 Fracture other
No ICD X : T14 Fracture of unspecified body
66. Polimialgia Reumatik
No ICPC II : L99 Musculosceletal disease other
No ICD X : M53.3 Polimyalgia rheumatica
67. Artritis Reumatoid
No ICPC II : L99 Musculosceletal disease other
No ICD X : M53.3 Polimyalgia rheumatica
68. Artritis, Osteoartritis
No ICPC II : L91 Oster arthorosis other
No ICD X : M53.3 Osteo arthorosis other
69. Lipoma
No ICPC II : S78 Lipoma
No ICD X : D17.9 Beni
70. Kejang Demam

No ICPC II : NO7 Convulsion/Seizure
No ICD X : R56.0 febrile convulsions
71. Vertigo
No ICPC II : N17 Vertigo/Dizziness
No ICD X : R42 Diziness and giddiness
(Vertigo Vestibular/Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)
72. Delirium
No ICPC II : P17 Organic psychosis other
No ICD X : F059 Delirium, unspecified
73. Tetanus
No ICPC II : N72 Tetanus
No ICD X : A35 Othertetanus
74. Rabies
No ICPC II : A77 Viral Disease Other/NOS
No ICD X : A82.9 Rabies, Unspecified
75. Epilepsi
No ICPC II : N88 Epilepsy
No ICD X : G40.9 Epilepsy, Unspecified
76. Status Epileptikus
No ICPC II : N88 Epilepsy
No ICD X : G41.9 Status Epileptikus, Unspecified
77. Migren
No ICPC II : N89 Migraine
No ICD X : G43.9 Migraine, Unspecified
78. Bell’s Palsy
No ICPC II : N91 Facial paralysis/Bell’s palsy
No ICD X : G51.0 Bell’s palsy
79. Tension Headache
No ICPC II : N95 Tension Headache
No ICD X : G44.2 Tension-type headache
80. Insomnia
No ICPC II : P06 Sleep disturbance
No ICD X : G47.0 Disorders of Initiating anda maintaining sleep
(imsomnias)
81. Demensia
No ICPC II : P70 dementia
No ICD X : F03 Unspecified dementia
82. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
No ICPC II : P74 Anxiety Disorder (Anxiety state)
No ICD X : F41.2 Mixed Anxiety and Depression Disorder
83. Gangguan Psikotik
No ICPC II : P98 Psychosis NOS/Other
No ICD X : F20.3 Chronic Psychotic Disorder
84. Epistaksis
No ICPC II : R06 Nose bleed/epistaxis
No ICD X : R04.0 Epistaxis
85. Furunkel pada hidung
No ICPC II : R73 Boil/Abscess nose
No ICD X : J34.0 abscess, Furuncle and carbuncle of nose
86. Faringitis
No ICPC II : R74 Upper respiratory infection acute
No ICD X : J02.9 Acute pharyngitis, Unspecified
87. Rhinitis Akut
No ICPC II : R74 Upper respiratory infection acute
No ICD X : J00 Acute pharyngitis, Unspecified
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA
WONOSOBO
KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS(Lamp.blm ada)

Menimbang a. Bahwa Pusatx. (0286) 321319
Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)
WONOSOBO
sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan
nasional;
b. Bahwa untuk mencegah timbulnya gangguan kesehatan dan
pemcemaran lingkungan di perkantoran dan industri, perlu
ditetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Kerja Perkantoran
dan Industri;

dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 31, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3815);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA
MADRAS TENTANG PANANGANAN DAN PEMBUANGAN
BAHAN BERBAHAYA PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Persyaratan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya puskesmas sebagaimana dimaksud dalam diktum
diatas tercantum dalam lampiran.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI
WONOSOBO
OLEH PASIEN ATAU KELUARGA

Menimbang a. Bahwa untukx. (0286) 321319 mutu pelayanan kefarmasian di
meningkatkan
WONOSOBO
Puskesmas Muara Madras yang berorientasi kepada pasien
diperlukan suatu standar yang dapat digunakana sebagai
acuan dalam pelayanan kefarmasian;
b. Bahwa dalam rangka kelancaran pengadaan dan
pendistribusian obat yang baik maka perlu ditetapkan aturan
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien atau
keluarga di Puskesmas Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Nomor 3781);
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Standar Kefarmasian di Puskesmas;
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PENGGUNAAN OBAT YANG
DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN ATAU KELUARGA DI
KESATU : Peraturan penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
atau keluarga sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS
WONOSOBO

Menimbang x. (0286)
a. Bahwa dalam 321319 upaya peningkatan pelayanan
rangka
WONOSOBO
klinis;
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu
dilaksanakan evaluasi dan perbaikan pelayanan klinis di

MEMUTUSKAN
TENTANG EVALUASI DAN PERBAIKAN PELAYANAN
KLINIS.
KESATU : Menetapkan Evaluasi dan Perbaikan Pelayanan Klinis di
Puskesmas Muara Madras Tahun 2017 sebagaimana
tercantum pada lampiran surat keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PENYUSUNAN STANDAR KLINIS PUSKESMAS MUARA MADRAS

Menimbang x. (0286)
rangka
WONOSOBO
yang berumutu dan serta meminimalkan terjadinya resiko
klinis;
b. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan klinis, perlu adanya
penyusunan standar klinis yang mengacu pada acuan yang
jelas;

Kedokteran;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENYUSUNAN STANDAR KLINIS MENGACU
PADA ACUAN YANG JELAS.
KESATU : Menetapkan penyusunan standar pelayanan klinis di
Puskesmas Muara Madras tahun 2017 sebagaimana

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
STANDAR LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MUARA MADRAS

Menimbang a. Bahwa dalam x. (0286)upaya
321319 peningkatan mutu pelayanan
WONOSOBO
puskesmas dan respon terhadap tuntutan masyarakat akan
pelayanan yang bermutu serta meminimalkan terjadinya
resiko klinis;
penetapan standar layanan klinis;

MEMUTUSKAN
TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS.
KESATU : Menetapkan penetapan standar pelayanan klinis di

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PKM/2017
TENTANG : STANDARD LAYANAN KLINIS
.
STANDAR LAYANAN KLINIS
1. Pasien mendaftar di loket

2. Petugas loket mengantar rekam medik ke Pramuhusada
3. Pramuhusada melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Pramuhusada membawa rekam medik ke Poli
5. Pasien mendapatkan layanan medis
6. Pasien mendapatkan layanan obat

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENETAPAN DOKUMENTASI EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
WONOSOBO
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa perlu adanya standar dalam memberikan pelayanan klinis
di puskesmas dalam pelaksanaan pelayanan bermutu;
b. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan klinis, maka
perlu disusun penetapan dokumentasi eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala

Kedokteran;
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3821);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS
KESATU : Menetapkan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis di Puskesmas Muara
Madras tahun 2017 sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN
WONOSOBO

Menimbang x. (0286)
rangka
WONOSOBO
yang berumutu dan serta meminimalkan terjadinya resiko
klinis;
sasaran-sasaran keselamatan pasien Puskesmas Muara
Madras;

5. Permenkes Nomor 1691 tahun 2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit
MEMUTUSKAN
TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN.
KESATU : Menetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien di

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : SASARAN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMS MUARA MADRAS
.
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO SASARAN MUTU TARGET UNIT

1 KESALAHAN IDENTIFIKASI 98% LOKET
2 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 100% LAYANAN OBAT
3 KESALAHAN PROSEDUR 98% POLI GIGI
TINDAKAN
4 PASIEN JATUH 98% UGD

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
WONOSOBO
KEPALA PUSKESMAS
Menimbang a. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan
puskesmasx.dan(0286) 321319
makin tingginya tuntutan masyarakat akan
WONOSOBO
pelayanan yang berkualitas dan serta meminimalkan
terjadinya resiko klinis;
b. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas, perlu
adanya indikator mutu layanan klinis;

Konsumen;
3. Undang-undang Nomor 29 pasal 25 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
5. Permenkes Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN.
KESATU : Menetapkan indikator mutu layanan klinis di Puskesmas
Muara Madras tahun 2017 sebagaimana tercantum pada
lampiran surat keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS MUARA
MADRAS
.
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
NO INDIKATOR MUTU SASARAN TARGET UNIT

LAYANAN KLINIS
INDIKATOR KLINIK
A. ASPEK PENILAIAN KAJIAN AWAL KLINIS DILAKUKAN OLEH TENAGA YANG KOMPETEN 99% KIA/KB
PASIEN
B. ASPEK PELAYANAN WAKTU TUNGGU HASIL DILAKUKAN PEMERIKSAAN SPUTUM BTA 80% LABORATORIUM
PENUNJANG TERLAYANI KURANG DARI 7 HARI
DIAGNOSTIK
I. PENANGANAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL PADA:
C. ASPEK PENGGUNAAN
A. KASUS ISPA ≤20% POLI UMUM
OBAT ANTIBIOTIK
B. KASUS DIARE ≤8%
D. ASPEK
PENGENDALIAN
MINIMALISASI ANGKA KEJADIAN PLEBITIS ≤10% RAWAT INAP
INFEKSI
NOSOKOMIAL
 KESALAHAN IDENTIFIKASI 98% LOKET
ASPEK KESELAMATAN  KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 100% LAYANAN OBAT
II
PASIEN  KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN 98% POLI GIGI
 PASIEN JATUH 98% UGD
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU
WONOSOBO
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit
pelayanan publik di Puskesmas Muara Madras yang
transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien dalam
rangka upaya peningkatan, perlu keterlibatan semua pihak
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing daam tim yang ada di Puskesmas
Muara Madras;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Konsumen;
MEMUTUSKAN
TENTANG SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM
UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN, DENGAN URAIAN TUGAS
BERDASARKAN PERAN DAN FUNGSI MASING-MASING
DALAM TIM PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Menetapkan semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
WONOSOBO
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS MUARA MADRAS

Menimbang a. Bahwa dalamx. (0286) 321319
rangka upaya peningkatan mutu pelayanan
WONOSOBO
klinis;
b. Bahwa agar pelaksanaan pertanggung jawaban upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;

Kedokteran;
Konsumen;
MEMUTUSKAN
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN, URAIAN
TUGAS DAN PROGRAM KERJA TIM.
KESATU : Menetapkan pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas dan program
kerja tim di Puskesmas Muara Madras tahun 2017
sebagaimana tercantum pada lampiran surat keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 KETUA : dr. Arini Estetia Putri

 SEKRETARIS : Dodo Febriansyah, S.Kep. Ners
 ANGGOTA : a. Nopia Mustika, S.Kep.Ns
b. Ani Kurniawati, Amd.KG
c. Andela Laxmini, Am.keb
d. Sri Uswatin Hasanah, Am.Keb
e. Desi Kurniawati, Amd.GZ
f. Ina Kardewi, Amd.AK
g. Amrida Rukmawani, Am.Keb

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENANGANAN OBAT KADALUARSA ATAU RUSAK
WONOSOBO

Menimbang x. (0286)
a. Bahwa untuk 321319 mutu pelayanan kefarmasian di
meningkatkan
WONOSOBO
b. Bahwa dalam rangka mencegah terjadinya kesalahan dan
cedera akibat kelalaian pemberian obat maka perlu
ditetapkan penanganan obat kadaluarsa atau rusak di

Nomor 5063);
Nomor 3781);
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PENANGANAN OBAT
KADALUARSA ATAU RUSAK DI PUSKESMAS MUARA
MADRAS.
KESATU : Peraturan tentang penanganan obat kadaluarsa atau rusak

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
WONOSOBO

Menimbang x. (0286)
a. Bahwa untuk 321319 mutu pelayanan kefarmasian di
meningkatkan
WONOSOBO
b. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
dilakukan oleh apoteker dalam pelaksanaan tindak lanjut
pelaporan di Puskesmas Muara Madras;
Kepala Puskesmas Madras;
Mengingat 1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

Nomor 3781);
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PENANGGUNGJAWAB TINDAK
LANJUT PELAPORAN DI PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN
x. (0286) 321319
WONOSOBO
b. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
dilakukan oleh apoteker maka perlu ada penyediaan obat
emergensi di unit pelayanan di Puskesmas Muara Madras;

Nomor 3781);
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Muara Madras tahun 2017
tentang Penyediaan Obat Emergensi di Unit Pelayanan di
Puskesmas Muara Madras.
KESATU : Peraturan tentang penyediaan obat emergensi di unit
pelayanan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan
ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS DI PUSKESMAS MUARA MADRAS
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa pentingnya rekam medis dalam pendokumentasian di
Puskesmasx. dimana
(0286) 321319
rekam medis merupakan berkas yang
WONOSOBO
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien;
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu
ditetapkan akses terhadap rekam medis di Puskesmas
Muara Madras Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin dalam
keputusan Kepala Puskesmas Muara Madras;

2. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Nomor 4431);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia 2803);
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG AKSES TERHADAP REKAM
MEDIS DILINGKUP PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Akses terhadap rekam medis dilingkup puskesmas muara
madras sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.


MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
WONOSOBO

Menimbang x. (0286) rekam
a. Bahwa pentingnya 321319medis dalam pendokumentasian di
WONOSOBO
Puskesmas dimana rekam medis merupakan berkas yang
b. Bahwa sebenarnya dimaksud pada huruf a, maka perlu
ditetapkan pelayanan rekam medis dan metode identifikasi di
Puskesmas Muara Madras Dinas Kesehatan Kabupaten
Merangin dalam keputusan Kepala Puskesmas Muara
Madras;

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi di
Lingkup Puskesmas Muara Madras.
KESATU : Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS
WONOSOBO

Menimbang x. (0286) rekam
a. Bahwa pentingnya 321319medis dalam pendokumentasian di
WONOSOBO
Puskesmas diperlukan sistem pengkodean, penyimpanan
dan catatan serta dokumen pasien;
ditetapkan sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis di Puskesmas Muara Madras
Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin dalam keputusan

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PENGKODEAN, PENYIMPANAN
DAN DOKUMENTASI REKAN MEDIS PUSKESMAS MUARA
MADRAS.
KESATU : Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEPALA PUSKESMAS M UARA
MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENYIMPANAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS MUARA MADRAS
WONOSOBO
Puskesmasx. dimana
(0286) 321319
WONOSOBO
ditetapkan keputusan tentang penyimpanan rekam medis di
Puskesmas Muara Madras Dinas Kesehatan Kabupaten
Merangin dalam keputusan Kepala Puskesmas Muara
Madras;

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PENYIMPANAN REKAM MEDIS.
KESATU : Penyimpanan Rekam Medis sebagaimana tersebut dalam

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS MUARA MADRAS
WONOSOBO
Puskesmasx. dimana
(0286) 321319
WONOSOBO
ditetapkan isi rekam medis di Puskesmas Muara Madras
Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin dalam keputusan

Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG ISI REKAM MEDIS DI LINGKUP
KESATU : Isi rekam medis sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
WONOSOBO

Menimbang a. Bahwa dalam x. (0286)upaya
321319 peningkatan mutu pelayanan
WONOSOBO
puskesmas serta meminim alkan terjadinya resiko klinis
dalam pemberian pelayanan;
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya;

Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN
PENILAIANNYA.
KESATU : Indikator Klinis sebagaimana yang dimaksud pada Diktum
Kesatu adalah sebagaimana terdapat dalam Lampiran I
adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Petugas yang diberi tanggungjawab melakukan evaluasi
tehadap perilaku petugas dalam pelayanan klinis
bertanggungjawab melakukan evaluasi setiap 3 bulan dan
melaporkan kepada Kepala puskesmas.
KETIGA : Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis adalah Kepala Tata Usaha
pada Puskesmas Muara Madras.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR MUTU
LAYANAN KLINIS
.
INDIKATOR KLINIS DAN

INDIKATOR PEMBERI MUTU LAYANAN KLINIS
I INDIKATOR KLINIK (9.3.1 Ep 3) SASARAN MUTU UKP TARGET UNIT

A. ASPEK PENILAIAN PASIEN KAJIAN AWAL KLINIS DILAKUKAN OLEH TENAGA YANG 99% KIA / KB
KOMPETEN
B. ASPEK PELAYANAN PENUNJANG WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN SPUTUM BTA 80% LABORATORIUM
DIAGNOSTIK TERLAYANI KURANG DARI 7 HARI
C. ASPEK PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIK PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL PADA :
KASUS ISPA ≤ 20% POLI UMUM
KASUS DIARE ≤ 8%
D. ASPEK PENGENDALIAN NOSOKOMIAL MINIMALISASI ANGKA KEJADIAN PLEBITIS ≤ 10% R INAP
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
BUDAYA MUTUJl.DAN
..................................................................................
KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS, BUKTI SOSIALISASI, WONOSOBO
EVALUASI TERHADAP BUDAYA MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN, SERTA TINDAK SELANJUTNYA
x. (0286) 321319
KEPALA PUSKESMAS
WONOSOBO
MUARA MADRAS
klinis;
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu adanya
budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap buudaya
mutu dan keselamatan pasien, serta tindak selanjutnya;

MEMUTUSKAN
TENTANG BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DALAM PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS, BUKTI
SOSIALISASI, EVALUASI TERHADAP BUDAYA MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN, SERTA TINDAK SELANJUTNYA.
KESATU : Menetapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi
terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak
selanjutnya di Puskesmas Muara Madras tahun 2016
sebagaimana tercantum pada lampiran surat ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : BUDAYA MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DALAM
PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS
MUARA MADRAS
BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS DI

1. Kesadaran
Seluruh staf Puskesmas harus sadar untuk bekerja dengan berhati-hati. Seluruh
staf puskesmas mampu mengenali kesalahan dan belajar dari kesalahan
tersebut, serta mengambil tindakan untuk memperbaikinya
2. Terbuka dan Adil
Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah
menjamin adanya keterbukaan dan adil, berbagai informasi secara terbuka dan
bebas, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.
Adapun konsekuensi menjadi terbuka dan adil adalah :
a. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka
b. Staf dan puskesmas harus akuntabel terhadap tindakan mereka
c. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden
yang terjadi
d. Puskesmas terbuka dengan pasien, masyarakat dan staf
e. Staf diperlukan adil dan didukung bila terjadi insiden
3. Pendekatan Sistem
Memiliki budaya keselamatan pasien akan mendorong terciptanya lingkungan
yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut
berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari kecenderungan
untuk menanyakan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu
tersebut bekerja. Inilah yang disebut pendekatan sistem.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN OBAT
WONOSOBO

Menimbang a. Bahwa untukx. (0286) 321319 mutu pelayanan kefarmasian di
meningkatkan
WONOSOBO
pendistribusian obat maka perlu ditetapkan
penanggungjawab pelayanan obat di Puskesmas Muara
Madras;
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

Nomor 5063);
Nomor 3781);
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PENANGGUNGJAWAB
PELAYANAN OBAT DI PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Peraturan tentang penanggungjawab obat sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB OBAT
.
PENANGGUNG JAWAB OBAT PUSKESMAS MUARA MADRAS
1. PENANGGUNGJAWAB OBAT :
2. URAIAN TUGAS :
 Melayani resep sesuai petunjuk serta mengatur kebersihan dan kerapian
apotek
 Penyuluhan langsung ke pasien tentang tata cara pemakaian obat
 Pengecekan obat yang dikeluarkan/sensus harian obat
 Pencatatan dan pelaporan

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP
x. (0286) 321319
WONOSOBO
b. Bahwa dalam rangka kelancaran pemberian obat maka perlu
ditetapkan petugas yang berhak memberi resep obat di
Kepala Puskesmas;

Nomor 5063);
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG
BERHAK MEMBERI RESEP OBAT DI PUSKESMAS
MUARA MADRAS.
KESATU : Peraturan tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep obat sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PERSYARATAN PETUGAS
YANG BERHAK MEMBERI RESEP OBAT
.
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP OBAT
Persyaratan petugas yang berhak memberikan resep, yang berhak

memberikan resep adalah dokter dan dokter gigi. BERDASARKAN PKM 35 TAHUN
2014 STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN APOTEK. Resep adalah permintaan
tertulis dari dokter atau dokter gigi, kepada apoteker, baik dalam bentuk apper maupun
electronik untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi pasien sesuai peraturan
yang berlaku. Menurut Kepmenkes Nomor 900 tahun 2000 (Registrasi dan Praktek
Bidan) bidan boleh menuliskan permintaan kepada apoteker tentang kebutuhan obat
tertentu untuk pasien dengan menggunakan lembar permintaan obat.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT
WONOSOBO

pemantapan pelayanan dan kinerja pada
WONOSOBO
kegiatan/program di Puskesmas Muara Madras;
b. Bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan pendistribusian
obat yang benar maka perlu ditetapkan persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat di Puskesmas Muara
Madras;
Kepala Puskesmas;

Nomor 3781);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 51Tahun 2009 tentang
MEMUTUSKAN
tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan
Obat di Puskesmas Muara Madras.
KESATU : Peraturan tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS
WONOSOBO

upaya peningkatan pelayanan puskesmas
WONOSOBO
terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan yang bermutu
dan serta meminimalkan terjadinya resiko klinis;
b. Bahwa dalam terlaksananya pelayanan kesehatan yang
bermutu, maka perlu disusun penerapan manajemen resiko
klinis;

Konsumen ;
MEMUTUSKAN
KESATU : Menetapkan penerapan manajemen resiko klinis di

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : MANAJEMEN RESIKO KLINIS.
MANAJEMEN RESIKO KLINIS
1. Pendahuluan
Manajemen resiko merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di
Rumah Sakit maupun puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat
pelaksanaan pelayanan medis. Resiko dapat berupa bahaya, kesalahan,
musibah atau potensi terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan
atau sebagai dampak asuhan klasik yang diberikan kepadanya.
2. Tujuan
a. Meminimumkan terjadinya kesalahan medis, efek samping, dan
membahayakan pada pasien (membuat asuhan pasien lebih aman)
b. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya
klaim yang harus menjadi tanggungan istitusi (mencegah kerugian finansial
bagi RS) dan dokter.
3. Sasaran
a. Puskesmas
b. Puskesmas pembantu
c. Poskesdes / PKD
d. Posyandu
4. Tahapan Manajemen Resiko
a. Identifikasi resiko : Keluhan pasien, klaim, laporan insiden, audit medis.
b. Pembahasan : Tim manajemen medik, koordinator pemegang program
c. Kesimpulan : Tipe kesalahan medis, sumber kesalahan medis
d. FMEA : Perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan dll.
e. Tindak lanjut
5. Laporan Insiden
a. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang
direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak
pada keselamatan pasien.
b. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada
keadaan beresiko
c. Pelaporan atas masalah/ kejadian yang bertendensi/berpotensi
menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan hukum.
d. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi
termasuk juga kejadian yang potensial menyebabkan cedera.
e. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk
mengeliminasi atau menurunkan resiko.
f. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran
dan resiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies
6. Laporan medis
a. Manusia
 Kelelahan
 Kurang terlatih
 Komunikasi yang buruk
 Kekuasaan/pengendalian
 Keterbatasan waktu
 Penilaian buruk
 Keragu-raguan
 Kesalahan logika
 Percaya diri
b. Organisasi
 Rancang bangun kerja
 Perencanaan kebajikan
 Administrasi/Pembiayaan
 Insentif/disinsentif/kepemimpinan
 Manajemen suplai
 Supervisi/umpan balik
 Ketidakjelasan tugas
 Salah menempakan personil
c. Teknikal
 Peralatan yang buruk
 Keterbatasan peralatan
 Tidak memiliki decision support
 Kompleksitas
 Kurang integrasi
 Terlalu banyak informasi
 Tidak menggunakan cheklist
7. Tipe Kesalahan Medis
1. Kekeliruan Konsep
a. Konsep kesalahan penyakit
b. Konsep kesalahan pengobatan
2. Kekeliruan Diagnostik
 Misdiagnostik
 Late diagnostic
 Gagal melakukan prosedur diagnosis
 Menggunakan prosedur yang usang
 Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
 Hasil pemeriksaan penunjang
3. Kekeliruan Terapi
 Kesalahan melakukan tindakan medic
 Kesalahan melakukan terapi
 Kesalahan menetapkan dosis
 Kesalahan menetapkan jenis obat
 Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostik
sudah jelas
 Melakukan tindakan medic yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
4. Kekeliruan Pencegahan
 Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan
 Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
5. Lainnya
a. Gagal dalam berkomunikasi
 Komunikasi dengan pasien
 Komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya
b. Kegagalan sistem lainnya
8. Penutup
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai
penerapan manajemen resiko di Puskesmas Muara Madras

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH
PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN WONOSOBO

Menimbang x. (0286)
a. Bahwa dalam 321319
peningkatan pelayanan mutu klinis dan
WONOSOBO
menjaga keselamatan pasien maka petugas mempunyai
kewajiban dalam meningkatkan mutu pelayanan;
pelayanan yang paripurna di Puskesmas Muara Madras
maka dipandang perlu menetapkan kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan;

Kedokteran;
Konsumen ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA
MADRAS TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM
PENINGKATAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI
KESATU : Menetapkan surat keputusan tentang kewajiban klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas Maura Madras tahun 2017 sebagaimana

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : KEWAJIBAN TENAGA KLINIS
DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATANN PASIEN PUSKESMAS
MUARA MADRAS.
.
TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS MUARA MADRAS
TAHUN 2017
1. Berperan aktif dalam melaksanakan identifikasi permasalahan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien
2. Berperan aktif dalam melakukan analisis rencana perbaikan terhadap mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Berperan aktif dalam melaksanakan suatu perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan klinis
4. Berperan aktif dalam melaksanakan suatu perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Berperan aktif dalam menindak lanjuti pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Puskesmas Muara Madras yang berorientasi kepada pasien
diperlukan suatu standar yang dapat digunakan sebagai
acuan dalam pelayanan kefarmasian;
pendistribusian obat maka perlu ditetapkan penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat di Puskesmas Muara
Madras;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Nomor 3781);
Standar Kefarmasian di Puskesmas;
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PELAYANAN OBAT DI
PUSKESMAS.
KESATU : Peraturan penyediaan obat sebagaimana tersebut dalam

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PELAYANAN OBAT 24 JAM DILINGKUP PUSKESMAS MUARA MADRAS

Menimbang x. (0286)
rangka pemantapan pelayanan dan kinerja
WONOSOBO
pada kegiatan/program di Puskesmas Muara Madras;
b. Bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan obat bagi pasien
maka perlu ditetapkan pelayanan obat 24 jam di Puskesmas
Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5063);
Nomor 3781);
MEMUTUSKAN
TAHUN 2017 TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM DI
PUSKESMAS.
KESATU : Peraturan pelayanan obat 24 jam sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN MENYEDIAKAN OBAT
TETAPI BELUM WONOSOBO
SESUAI PERSYARATAN
x. (0286) 321319
Menimbang WONOSOBO
a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian di
b. Bahwa dalam rangka kelancaran pemberian obat dan
mencegah dalam kesalahan pemberian obat maka perlu
ditetapkan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai;

Indonesia Tahun 2009 nomor 124, Tambahan Lembaran
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
TENTANG PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI
KEWENANGAN MENYEDIAKAN OBAT TETAPI BELUM
SESUAI PERSYARATAN.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
WONOSOBO
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS MUARA MADRAS

upaya peningkatan pelayanan puskesmas
WONOSOBO
terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan yang bermutu
dan serta meminimalkan terjadinya resiko klinis;
b. Bahwa perlu adanya pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Muara
Madras;

Kedokteran ;
Konsumen ;
MEMUTUSKAN
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN, URAIAN
TUGAS DAN PROGRAM KERJA TIM.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
1. KETUA :
2. SEKRETARIS :
3. KOORDINATOR RAWAT INAP :
Anggota :
4. KOORDINATOR UGD :
Anggota :
KOORDINATOR RAWAT JALAN :

Anggota :

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
NO JABATAN URAIAN TUGAS KETERANGAN
Diberi kewenangan dalam menjalankan program dan menentukan mutu
1 KETUA pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas
Membantu Ketua Tim Komite Mutu Pelayanan Klinis dalam
mendokumentasikan program dan sikap dalam pemberian standar mutu
2 SEKRETARIS
pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas
Membantu Ketua Tim Komite Mutu Pelayanan Klinis dalam pemberian
3 KOORDINASI TIM MUTU RAWAT INAP DAN UGD standar mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien di rawat inap dan
UGD
1. Membantu Ketua Tim Komite Mutu Pelayanan Klinis dalam pemberian
standar Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien di Rawat Jalan
2. Membantu Koordinator Komite Mutu Pelayanan Klinis dalam
pemberian standar mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien di
4 KOORDINASI TIM MUTU RAWAT JALAN
Rawat Inap dan UGD
3. Membantu Koordinator Tim Komite Mutu Pelayanan Klinis dalam
pemberian standar mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien di
Rawat Jalan
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
WONOSOBO

Menimbang x. (0286)
upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
WONOSOBO
masyarakat dalam pelaksanaan program UKM dan UKP di
b. Bahwa dalam rangka kelancaran dan terlaksananya program
UKM dan UKP Puskesmas Muara Madras maka dipandang
perlu untuk menetapkan penanggung jawab program

Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU : Penetapan penanggung jawab program Puskesmas Muara
Madras tahun 2017 sebagaimana tercantum pada lampiran
surat keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM
.
:
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
TAHUN 2017
1. penanggungjawab ukm esensial dan perkesmas :

2. penanggungjawab ukm pengembangan :
3. penanggungjawab ukp kefarmasian dan
laboratorium :

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA

Menimbang x. (0286)
a. Hasil pertemuan 321319 Puskesmas Muara Madras tahun
bulanan
WONOSOBO
2017 tentang pentingnya pembentukan Tim Akreditasi
akreditasi Puskesmas Muara Madras maka dipandang perlu
untuk menetapkan pengelola kontrak kerja di Puskesmas
Muara Madras;
c. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Muara Madras;

(Lembaran Negara Republik Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara 3495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
MEMUTUSKAN
TENTANG PENGELOLA KONTRAK KERJA DI
KESATU : Membuat Ketetapan Tentang Pengelola Kontrak Kerja di
Puskesmas Muara Madras sebagaimana tercantum dalam

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PEMEGANG PROGRAM UKP, KEFARMASIAN
WONOSOBO
DAN LABORATORIUM PUSKEMAS MUARA MADRAS

Menimbang a. Berdasarkan x. (0286) 321319
hasil pertemuan evaluasi dan rapat kerja staf
WONOSOBO
Puskesmas Muara Madras tentang penunjukan pemegang
program UKP, kefarmasian dan laboratorium Puskesmas
Muara Madras tahun 2017;
b. Bahwa untuk pelaksanaan maksud huruf a diatas, maka
perlu ditetapkan Kepala Puskesmas Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Permenkes Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Nomor 63/KEP/M/PAN/2003 tentang Pedoman Umum
MEMUTUSKAN
TENTANG PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PEMEGANG
PROGRAM UKP, KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
KESATU : Membuat Surat Keputusan mengenai
Pengangkatan/Penunjukan Pemegang Program UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium Puskesmas Muara Madras
tahun 2017 sesuai dengan bagian/program masing-masing
sebagaimana tercantum pada Lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan di dalamnya.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENUNJUKAN PETUGAS
PEMEGANG PROGRAM UKP,
KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
PUSKESMAS MUARA MADRAS TAHUN 2017
Penunjukan Petugas Pemegang Program UKP, Kefarmasian dan Laboratorium

Puskesmas Muara Madras Tahun 2017
No Nama Jabatan

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENUNJUKAN TUGAS TIM PERENCANAAN PUSKESMAS MUARA MADRAS
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan program
Perencanaanx. (0286) 321319 Muara Madras maka dipandang
Puskesmas
WONOSOBO
perlu untuk membentuk Pengelola Perencanaan Puskesmas
Muara Madras;
b. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Muara Madras;

(Lembaran Negara Republik Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara 3495);
MEMUTUSKAN
TENTANG PENUNJUKAN TUGAS TIM PERENCANAAN
KESATU : Membuat Pengelola Perencanaan Puskesmas Muara Madras
Tahun 2017 untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program
kerja Puskesmas sebagaimana terlampir.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan di
dalamnya.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENUNJUKAN TUGAS TIM
PERENCANAAN PUSKESMAS MUARA
MADRAS
.
PENUNJUKAN TUGAS TIM PERENCANAAN PUSKESMAS MUARA MADRAS

TAHUN 2017
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB PENGEMBANGAN
WONOSOBO

Menimbang a. Berdasarkan x. (0286) 321319
hasil pertemuan evaluasi dan rapat kerja staf
WONOSOBO
Puskesmas Muara Madras tentang Penunjukan Penanggung
Jawab Pengembangan Puskesmas Muara Madras Tahun
2017;
b. Bahwa untuk pelaksanaaan maksud huruf a di atas, maka

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor
Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TENTANG PENGANGKATAN/PENUNJUKAN
PENANGGUNG JAWAB PENGEMBANGAN PUSKESMAS
MUARA MADRAS.

Pengangkatan/Penunjukan Penanggung Jawab
Pengembangan Puskesmas Muara Madras Tahun 2017
sesuai dengan bagian/program masing-masing
sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini.
dalamnya.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
PEMEGANG PROGRAM PENGEMBANGA
.
Penunjukan Petugas Pemegang Program Pengembangan

Puskesmas Muara Madras
Tahun 2017
No Nama Jabatan

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PEMEGANG PROGRAM UKM DAN
KEPERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS MUARA MADRAS
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Berdasarkan hasil pertemuan evaluasi dan rapat kerja staf
Puskesmas Muara Madras tentang Penunjukan Penunjukan
Pemegang Program UKM dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat Puskesmas Muara Madras Tahun 2017;
b. Bahwa untuk pelaksanaaan maksud huruf a di atas, maka

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor
Nomor 5063);
MEMUTUSKAN
TENTANG PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PEMEGANG
PROGRAM UKM DAN KEPERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT PUSKESMAS MUARA MADRAS.
Pengangkatan/Penunjukan Pemegang Program UKM dan
Perawatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Muara
Madras Tahun 2017 sesuai dengan bagian/program masing-
masing sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan
ini.
dalamnya.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
PEMEGANG PROGRAM UKM DAN
KEPERAWATAN KESEHATAN PUSKESMAS
MUARA MADRAS TAHUN 2017
.
Penunjukan Petugas Pemegang Program UKM dan Keperawatan Kesehatan

Puskesmas Muara Madras Tahun 2017
Jabatan UKM Esensial

No Nama Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jabatan UKM Pengembangan

No Nama Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
Non Medis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS,
WONOSOBO
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA
KEGIATAN YANG BARU
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan Puskesmas
Muara Madras maka dipandang perlu mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Program dan Pelaksana Kegiatan yang baru;
b. Bahwa untuk pelaksanaan maksud tersebut diatas, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Muara Madras;

2. Undang-undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan ;
3. Peraturan Pemerintah nomor 52 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014 tentang
MEMUTUSKAN
TENTANG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM
ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS,
KEGIATAN YANG BARU.
KESATU : Menetapkan Kewajiban mengikuti Program Orientasi Bagi
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program dan
Pelaksana Kegiatan yang baru di Puskesmas Muara Madras.
akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan di dalamnya

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001

DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
WONOSOBO

Menimbang x. (0286)
a. Bahwa dalam 321319 meningkatkan mutu pelayanan
rangka
WONOSOBO
Puskesmas Muara Madras, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Visi, Misi, Tujuan, Tugas dan Motto Puskesmas;
b. Bahwa untuk pelaksanaan maksud tersebut di atas, perlu
Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan ;
Tenaga Kesehatan;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENETAPAN VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN
TATA NILAI PUSKESMAS MUARA MADRAS.
KESATU :
KEDUA : Menetapkan bagi karyawan baru untuk mengikuti Program
Orientasi Bagi Kepala Puskesmas di Puskesmas Muara
Madras Tahun 2017 sebagaimana tercantum pada lampiran
Surat Keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PERESEPAN, PEMESANAN DAN
PENGELOLAAN OBAT
.
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS TIKALA
1. VISI
2. MISI:
3. TUJUAN :
4. NILAI-NILAI :
5. MOTTO :
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
WONOSOBO
MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Hasil pertemuan bulanan Puskesmas Muara Madras tahun
2017 mengenai pentingnya kriteria yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari pimpinan di Puskesmas
Muara Madras;
pelaksanaan persiapan Akreditasi Puskesmas Muara Madras
maka dipandang perlu untuk menetapkan SOP kriteria dan
mekanisme pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan jika meninggalkan tugas;
c. Bahwa untuk pelaksanaan maksud huruf b di atas, perlu
Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

Tenaga Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/<MENKES/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan ;
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
Nomor 63 / KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
MEMUTUSKAN

TENTANG MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN.
KESATU : Menetapkan Mekanisme Pendelegasian Wewenang kepada
pelaksana kegiatan program Puskesmas Muara Madras
tahun 2017.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : MEKANISME
PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN
.
MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
Bahwa ditetapkan Penanggung jawab Ruangan, Program atau Layanan Klinis

yang berhalangan datang dapat melakukan Pendelegasian wewenang kepada pegawai
yang berkompeten yang ada dibawahnya yang dapat melaksanakan tugas yang sesuai

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
KOMUNIKASI INTERNAL

Menimbang a. x. (0286)
Hasil pertemuan 321319
bulanan Puskesmas Muara Madras Tahun
WONOSOBO
2017 tentang Pentingnya Peningkatan Mutu dan Kinerja
pelaksanaan kebijakan mutu maka dipandang perlu untuk
menetapkan sistem informasi internal Puskesmas Muara
Madras;
Muara Madras;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

Tenaga Kesehatan ;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M/PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik ;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENERPAN MANAJEMEN RESIKO DI
KESATU : Penerapan manajemen resiko Puskesmas Muara Madras

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO

WONOSOBO
2017 tentang Pentingnya Peningkatan Mutu dan Kinerja
kebijakan mutu maka dipandang perlu untuk menetapkan
Penerapan Manajemen Risiko Puskesmas Muara Madras;
Muara Madras;
Mengingat 1. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor 63/KEP/M/PAN/7/2003 tentang Pedoman
3. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 1 Tahun
2010 tentang Pelayanan Publik;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
PUSKESMAS MUARA MADRAS TAHUN 2017.
KESATU : Penerapan manajemen resiko Puskesmas Muara Madras

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENILAIAN KINERJA

WONOSOBO
2017 tentang pentingnya pelaksanaan kinerja Puskesmas
Muara Madras;
pelaksanaaan program dan administrasi puskesmas maka
dipandang perlu untuk menetapkan pelaksana tim penilai
kinerja Puskesmas Muara Madras;
Muara Madras;
Mengingat 1. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
2. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Nomor 5587) ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS MUARA MADRAS
TAHUN 2017 MAKA DIPANDANG PERLU MENETAPKAN.
KESATU : Standar Operasional Prosedur dan Petugas Tim Penilai
Kinerja Puskesmas Muara Madras sebagaimana tercantum
pada Lampiran Surat Keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENUNJUKAN TIM PENILAI
KINERJA PUSKESMAS
TENTANG
PENUJUKAN TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS MUARA MADRAS
TAHUN 2017
Penanggung jawab
Wakil Ketua
Sekretaris
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PANDUAN PENGELOLAAN ANGGARAN YANG MELIBATKAN
PENANGGUNGJAWAB WONOSOBO
PROGRAM DAN PELAKSANA

x. (0286) 321319
Menimbang a. WONOSOBO
Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan Puskesmas
Muara Madras maka dipandang perlu pembentukan
Panduan Pengelolaan Anggaran yang Melibatkan
Penanggungjawab Program dan Pelaksana Puskesmas
Muara Madras;
b. Bahwa untuk pelaksanaan maksud huruf a di atas, perlu
Muara Madras;

Tenaga Kesehatan ;
1575/Menker/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PANDUAN
PENGELOLAAN ANGGARAN YANG MELIBATKAN
KESATU : Mentapkan Panduan pengelolaan anggaran sebagaimana
tercantum pada lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Panduan pengelolaan anggaran Puskesmas Muara Madras
sesuai juknis yang telah ditetapkan.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PENGELOLA BARANG PUSKESMAS MUARA
WONOSOBO
MADRAS

Menimbang a. Berdasarkan x.
hasil pertemuan
(0286) 321319 evaluasi dan rapat kerja staf
WONOSOBO
Puskesmas Muara Madras Tahun 2017 tentang Penetapan
Penanggungjawab Pengelola Barang Puskesmas Muara
Madras;
b. Bahwa dalam rangka menertibkan administrasi barang-
barang kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Muara
Madras maka dipandang perlu menetapkan penanggung
jawab pengelola barang Puskesmas Muara Madras;
Muara Madras;

49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) ;
2. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Penyelenggaraan Pelayanan Publik ;
1575/Menker/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan ;
Nomor 5063) ;
Nomor 5587) ;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN.
KESATU : Mentapkan penanggung jawab pengelola barang
sebagaimana tercantum pada lampiran Surat Keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
PENGELOLA BARANG
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG PUSKESMAS
MUARA MADRAS
TAHUN 2017
1. Penanggung Jawab Barang :

Anggota :

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS PENGELOLA BARANG

Jl. ..................................................................................
WONOSOBO
1. Menyusun perencanaan dan evaluasi
2. Penerimaan dan pengeluaran logistik

x. (0286) 321319
WONOSOBO
3. Pengecekan terhadap keadaan logistik (registrasi barang, KIR, dll)
4. Pencatatan dan pelaporan

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

Menimbang a. Bahwa dalam x. (0286) 321319
rangka kelancaran dan terlaksananya
WONOSOBO
pelaksanaan persiapan Akreditasi Puskesmas Muara
Madras maka dipandang perlu menetapkan
Penanggungjawab Kebersihan lingkungan sesuai dengan
program kerja mengenai Kebersihan Lingkungan di
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala

MEMUTUSKAN
TENTANG PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN.
KESATU : Menetapkan Penanggung jawab Kebersihan di Puskesmas
Muara Madras Tahun 2017 sebagaimana tercantum pada
lampiran Surat Keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
.
PENANGUNGJAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN

1. Penanggungjawab Kebersihan :
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
TENTANG
Jl. ..................................................................................
PENGELOLA INFORMASI

Menimbang a. Bahwa sistem x. (0286) 321319
informasi di puskesmas sangat berperan
WONOSOBO
penting dalam pengambilan keputusan di puskesmas;
b. Bahwa perlu adanya pengelola informasi di Puskesmas
Muara Madras;
pada huruf a dan huruf b perlu ditetapkan dengan Keputusan

49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
MEMUTUSKAN
TENTANG PENGELOLA INFORMASI.
KESATU : Mentapkan Pengelola Informasi di Puskesmas Muara
Madras sebagaimana tercantum pada lampiran Surat
Keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
TENTANG : PENGELOLA INFORMASI
.
TENTANG
PENGELOLA INFORMASI
1.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
DINAS KESEHATAN

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
TENTANG
PENANGGUNG WONOSOBO
JAWAB KENDARAAN

x. (0286) 321319
WONOSOBO
Menimbang a. Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai jenis fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan
penting dalam kesehatan masyarakat;
pelaksanaan persiapan Akreditasi Puskesmas Muara
Madras maka dipandang perlu menetapkan Penanggung
jawab Kendaraan dimana program kerja mengenai
perawatan kendaraan di Puskesmas Muara Madras;
pada huruf a dan huruf b perlu ditetapkan dengan Keputusan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) ;
MEMUTUSKAN
TENTANG PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
KESATU : Menetapkan Penanggungjawab Kendaraan di Puskesmas
Muara Madras Tahun 2017 sebagaimana tercantum pada
lampiran Surat Keputusan ini.

MADRAS
Hj. SITI KOMIAH

PENATA MUDA
NIP : 197507132002122001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR :441/ /PK.PM/2017
KENDARAAN PUSKESMAS MUARA
MADRAS
.
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
TAHUN 2017
NO Nama/NIP Jenis Kendaraan Tahun

1 Hermin Sampe Pasang Mobil Pusling
2 Sarce Kobba Roda Dua
3 Lena Rita Roda dua
4 Yulina Liling Roda dua
5 Yosias Sia’bi Roda da
6 Miarti T.P Roda dua
PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIKALA KECAMATAN TIKALA
Jln.Poros Tikala, Kec. Tikala
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA
KABUPATEN TORAJA UTARA
No. /PKM-T/VII/2015
Tentang :
JENIS PELAYANAN
KEPALA PUSKESMAS TIKALA
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Puskesmas Tikala Kabupaten Toraja Utara sesuai dengan standar
pelayanan yang telah ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk Tim
Akreditasi Puskesmas Tikala kabupaten Toraja Utara;
b. Bahwa untuk maksud tersebut butir (a) di atas, maka perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
Pembentukan Kabupaten Toraja Utara.
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Memperhatikan : Pedoman Akreditasi pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di Provinsi
Sulawesi Selatan (Peraturan Gubernur Sulawaesi Selatan Nomor 51 tahun
2011)
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Standar Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Tikala sebagai
Pedoman dalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat
KEDUA : Jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas Tikala :
1. Pelayanan Loket : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIKALA KECAMATAN TIKALA
Jln.Poros Tikala, Kec. Tikala
2. Poli Umum : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)

3. Poli Gigi : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
4. Klinik MTBS : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
5. Poli KIA : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
6. Poli KB : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
7. Klinik Gizi : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
8. Ruang Laktasi : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
9. Klinik Sanitasi : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
10. Laboratorium : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
11. Administrasi : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
12. UGD : (24 Jam)
13. Rawat Inap : (24 Jam)
14. Ruang Bersalin : (24 Jam)
15. Layanan Obat : (24 Jam)
16. Pelayanan Imunisasi di Posyandu
17. Pelayanan Rujukan Rawat Jalan : (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
18. Pelayanan Rujukan Gawat Darurat : (24 Jam)
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusanini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : TIKALA
PADA TANGGAL : 1 Agustus 2015
KEPALA PUSKESMAS TIKALA
KABUPATEN TORAJA UTARA
Hermin Sampe Pasang,S.S.T.Keb
Pangkat : Penata Tk I
NIP. 19730416 19930 2 2003

SK Ukp Dan Ukm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Ukp Dan Ukm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melakukan kajian/pengambilan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

KESATU : Tim interprofesi terdiri dari tenaga kesehatan professional dan

KEEMPAT : Keputusan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

Ditetapkan di Muara Madras

Hj. SITI KOMIAH

PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

II. PROGRAM KERJA TIM

PUSKESMAS MUARA MADRAS

PUSKESMAS MUARA MADRAS

Perencanaan Kebutuhan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

Proses perencanaan kebutuhan obat per tahun dilakukan secara berjenjang

(bottom up). Puskesmas diminta menyediakan data pemakaian obat dengan

menggunakan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)

Selanjutnya Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota akan melakukan kompilasi dan

analisa terhadap kebutuhan obat puskesmas di wilayah kerjanya, menyesuaikan pada

serta menghindari stok berlebihan.

perencanaan kebutuhan yang telah dibuat. Permintaan diajukan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

ke instalasi gudang farmasi kabupaten.

Kegiatan Pemesanan Obat :

Kesehatan Kabupaten/Kota untuk Puskesmas (biasa dilakukan

Permintaan khusus : dilakukan diluar jadwal distribusi rutin apabila kebutuhan

Puskesmas meningkat, bisa disebut Bon Obat

Penerimaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

sesuai dengan permintaan yang telah diajukan.

Semua petugas yang terlibat dalam kegiatan pengelolaan bertanggungjawab

atas keterlibatan penyimpanan, pemindahan, pemeliharaan dan penggunaan obat dan

bahan medis habis pakai berikut kelengkapan catatan yang menyertainya.

Petugas penerimaan wajib melakukan pengecekan terhadap obat dan bahan

petugas penerima dapat mengajukan keberatan

Penyimpanan obat di puskesmas setelah dropping dari Dinas Kesehatan

(gudang farmasi) dilakukan penyimpanan sistem FIFO dan FEFO, penyimpanan

a. Alfabetis berdasarkan nama generic

b. Kategori terapetik atau farmakologi

e. Tergantung kondisi stabilitas obat

o Obat golongan narkotika dan psikotropka masing-masing disimpan dalam

lemari khusus dan terkunci

o Obat-obat seperti vaksin dan suppositoria harus disimpan dalam lemari

pendingin untuk menjamin stabilitas sediaan

dan peralatan elektronik. Cairan ini disimpan terpisah dari obat-obatan.

Pendistribusian Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

Pendistribusian obat dan bahan medis habis pakai merupakan kegiatan

Didistribusikan ke sub-sub unit di Puskesmas dan jaringannya antara lain:

a. Sub unit pelayanan kesehatan di dalam lingkungan Puskesmas

e. Polindes. Pustu dan poskestren

jaringan Puskesmas dilakukan dengan cara penyerahan obat sesuai dengan

kebutuhan (floor stock).

- Pengendalian obat dan bahan medis habis pakai

- Pengendalian penggunaan; dan

- Penanganan obat hilang, rusak, dan kadaluarsa

- Pencatatan dan pelaporan dan pengarsipan

dimasukkan ke LPLPO. Pelaporan dilakukan secara periodik, setiap awal bulan,

triwulan dan tahunan pelaporan obat dibawa ke Dinas Kesehatan (gudang

Hj. SITI KOMIAH

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS

KEPALA PUSKESMAS MUARA MADRAS,

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Ditetapkan di Muara Madras

Hj. SITI KOMIAH

PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA