KEPUTUSAN KEPALA RS PRIMA HUSADA CIPTA MEDAN

Nomor : UM.50/ 1 / 6.4 /RS PHCM-23

tentang

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SDRI. BELINDA DROMECIA BAKARA
DI LINGKUNGAN RS PRIMA HUSADA CIPTA MEDAN

KEPALA RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA CIPTA MEDAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan rekomendasi dan hasil kredensialing

kewenangan klinis dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya agar
diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis atas nama Sdri. Belinda
Dromecia Bakara sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik di RS
Prima Husada Cipta Medan.
b. bahwa berdasarkan butir (a) tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala RS. Prima Husada Cipta Medan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

Tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2014
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden Nomot 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Direksi PT Prima Husada Cipta Medan Nomor:
PR.02/1/4/PT.PHCM-20 2 Maret 2020 tentang Struktur Organisasi
dan Tata Kerja PT Prima Husada Cipta Medan;

Memperhatikan : 1. Akte Pendirian/Anggaran Dasar PT Prima Husada Cipta Medan

yang dibuat dihadapan Notaris Risna Rahmi Arifa, S.H. Nomor 4
tanggal 08 November 2016 dan telah disahkan oleh
MENKUMHAM RI Nomor. AHU/0052052.AH.01.01 Tahun 2016
tanggal 22 November 2016, tentang Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas PT Prima Husada Cipta Medan dan
akte perubahan pendirian/anggaran dasar PT Prima Husada Cipta
Medan nomor 17 tanggal 11 Oktober 2017 dan telah disahkan
oleh MENKUMHAM RI dalam keputusan Nomor AHU-
AH.01.03.0192839 tanggal 21 Nopember 2017 serta Akte
Pernyataan Keputusan Rapat Nomor 7 tanggal 09 September
2019 yang telah disahkan oleh MENKUMHAM RI dalam Keputusan
Nomor AHU-AH.01.03.0331409 tanggal 14 September 2019.

2. Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) Pertama PT Prima

Husada Cipta Medan Nomor: UM.50/1/1/PHCM-16.TU tanggal 01
Desember 2016 tentang Pengesahan Anggaran Dasar,
 Pengesahan Struktur Organisasi, Logo Perusahaan, Rencana
Program Kerja Manajemen dan Anggaran Perusahaan Tahun Buku
2017;

3. Keputusan Direksi PT. Pelabuhan Indonesia I (Persero) Nomor:

KP.32/1/1/PI-17.TU tanggal 03 Januari 2017 tentang Penugasan
Pegawai PT Pelabuhan Indonesia I (Persero) Atas Nama Dr. Ausvin
Geniusman Komaini, M.H.Kes NIPP. 180083100 Pada Anak
Perusahan PT. Pelabuhan Indonesia I (Persero).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS SDRI. BELINDA DROMECIA BAKARA

DILINGKUNGAN RS PRIMA HUSADA CIPTA MEDAN.

KESATU : Memberikan kewenangan klinis kepada Sdri. Belinda Dromecia Bakara

untuk melakukan asuhan laboratorium di RS Prima Husada Cipta
Medan.

KEDUA : Rincian kewenangan klinis pada Diktum Kesatu tercantum didalam

Surat Rekomendasi Hasil Kredensial Kewenangan Klinis Tenaga
Kesehatan Lainnya yang direkomendasikan oleh Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 1 (Satu) tahun sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari didapatkan
kekeliruan, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 02 Januari 2023

RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA CIPTA MEDAN

Plt.KEPALA

Tembusan : dr. AUSVIN GENIUSMAN KOMAINI, M.H.Kes

1. Direksi PT Prima Husada Cipta Medan.
2. Para SVP PT Prima Husada Cipta Medan.
3. Para Ka.Bag RS Prima Husada Cipta Medan.
4. Yang bersangkutan.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinik dalam menjalankan prosedur tindakan AHLI

TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK di Rumah Sakit Prima husada Cipta Medan diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : Belinda Dromecia Bakara, AMAK

Kualifikasi : D-III Analis Kesehatan

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dengan
rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

Disetujui
Permohonan
Kemampuan
Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis Klinis

1 2 3 1 2 3

1 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan laboratorium

√
√
2 Melakukan pengambilan dan penanganan spesimen darah √ √
serta penanganan cairan dan jaringan tubuh lainnya
Mempersiapkan, memilih, serta menguji kualitas bahan /
3 √ √
reagen

Mempersiapkan, memilih, menggunakan, memelihara,

4 mengkalibrasi, serta menangani secara sederhana alat √ √
laboratorium

5 Memilih dan menggunakan metode pemeriksaan √ √

6 Melakukan pemeriksaan dalam bidang hematologi, kimia

klinik, imunologi, imunohematologi, mikrobiologi, √ √
parasitologi, mikologi, virologi, toksikologi, histoteknologi,

7 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu √ √

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan laboratorium √ √

Melakukan verifikasi terhadap proses pemeriksaan

9 √ √
laboratorium

Mempersiapkan, memilih, serta menguji kualitas bahan /

10 √ √
reagen
 Mempersiapkan, memilih, menggunakan, memelihara,
11 mengkalibrasi, serta menangani secara sederhana alat √ √
laboratorium

12 Memilih dan menggunakan metode pemeriksaan √ √

13 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan laboratorium √ √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dibawah Supervisi
3 : Tidak Mampu

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 02 Januari 2023

Rumah Sakit Prima Husada Cipta Medan

Plt.Kepala

dr. AUSVIN GENIUSMAN KOMAINI, M.H.Kes