FORMAT ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

I. Analisis terhadap KTD :

II. Tim RCA :

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) ........................................................................................................
.

III. Diskripsi singkat kejadian :

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger) :

V. Kronologi kejadian :

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

a. Faktor - faktor yang terkait langsung :
 b. Faktor – factor yang menunjang terjadinya kejadian :

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut :

Penang Sumber Bukti

Akar Tingkat
Tindakan gung Waktu daya yang Penye Paraf
masalah pelaksana
jawab dibutuhkan lesaian

IX. Hasil dan Pelaporan :

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.