FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN KE KNKP Laporan IKP yang ada di aplikasi bersifat eksternal

Laporan diberikan Ke KNKP
A. DATA PASIEN
1.Kelompok Umur                   
2. Umur
Tahun
Bulan
Hari

2. Penanggung Biaya Pasien                   

Perempuan
3. Jenis Kelamin   
4. Tanggal Mendapatkan Pelayanan

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden

2. Insiden

3. Kronologis Insiden

4. Jenis Insiden         
5. Insiden Terjadi Pada Pasien Yang Akan Melakukan Pelayanan                            

6. Dampak Insiden

7. Probabilitas              

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden                

9. Insiden Terjadi Pada        

10. Tempat Insiden                                

11. Jenis Pelayanan Terkait Insiden                            

12. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian,dan Hasilnya

13. Tindak Lanjut Oleh              

14. Apakah Kejadian Insiden Yang Sama Pernah Terjadi ?

Ya 

Tidak