Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy,
wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ani Sutrisna
Tanggal lahir : 65 tahun
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :Perempuan
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien :Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 mei 2016
2. Deskripsi singkat kejadian :
Seorang wanita adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT di
PKM X, yang berobat pada hari kamis tanggal 19 mei 2016. Wanita
tersebut diperiksa oleh dr. Selamet yang bertugas di PKM Xsesuai
dengan rujukan balik dari dokter spesialis. Dr slamet mereepkan obat
prednisolon 5 mg 3x/hr sehubungan dengan rhinitis alergi yang
diderita oleh ny. Ani Sutrisna
Setelah 2 mggu terdapat Adanya laporan dari RS daerah ada seorang
wanita umur 65 th mengalami coma selama 2 minggu dan terpksa
dirawat Di ICU akibat salah mendapat obat Gliklasid 80 mg yang
diberikan 3x sehari.
3. Kronologis terjadinya kejadian :
pada hari kamis tgl 19 mei 2016 merupakan hari pasaran di
kecamatan X sehingga pasien pada hari kamis biasanya lebih dari
200px/hr, pada hari tersebut tercatat ada 235 px yg dilayani, ny. Ani
Sutrisna merupakan pasien dengan antrean di apotik no. 211, pada
hari tersebut ada 4 orang dengan nama ANI yang berobat ke PKM X,
Salah satu pasien yang juga bernama ANI yaitu ny. Ani Saputra
seorang penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70th
dengan antrean di apotik no. 205. Ny. Ani sutrisna diantar oleh anak
perempuannya yang berulangkali menanyakan kapan obat untuk
ibunnya kapan akan diberikan karena ia harus segera masuk kerja
jam. 13.00 di pabrik garmen di kec. X. Ternyata terjadi resep yang
tertukar antara resep yang diberikan kepada ny. Ani Sutrisna dengan
Ny. Ani Saputra yang kebetulan ke-2 pasien tersebut diperiksa oleh
dr. Selamet . ketika kedua resep diteliti, ternyata kedua resep tersebut
tertuliskan nama. Ny. ANI S. (tidak dituliskan nama lengkap)
Di ruang apotik PKM X pada hari itu dilayani oleh seorang apteker,
dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian, dan 2 orang petugas CS.
Sulastri dan retno yang diminta untuk membantu karena banyaknya
pasien pada hari tersebut. Petugas CS tersebut belum pernah
mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yg diberikan kepada ny.
Ani Sutrisna disiapkan oleh retno dan diserahkan oleh retno pada jam
12.15 krena tenaga teknis kefarmasian sibuk melayani obat racikan
yang diresepkan oleh petugas.
 4. Jenis Kejadian: KTD,KTC, KNC, KPC (pasiean coma selama 2 minggu)
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: RS Daerah
6. Tempat kejadian: Puskesmas X
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Puskesmas x ( Apotik)
8. Akibat kejadian: Coma selama 2 minggu
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
membentuk RCA
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: CS Retno
11. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempat kejadian, kapan
dan tindakan apa yang telah diambil : Ya, 3 kali selama 3 bulan
terakhir
12. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempatkerja yang lain :
Tidak ada

Pelapor: Nama: RS daerah

Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 3 Juni 2016

Penerimalaporan:
Nama: dr. Andre
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 3 Juni 2016
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN : Ny. Ani Sutrisna
2. TANGGAL LAHIR : 65 th
3. JENIS KELAMIN : Perempuan
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: -
5. TANGGAL MASUK FKTP : 19 mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian: 19 mei 2016
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumberdaya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR

KEPALA PUSKESMAS