Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas

LAPORAN INSIDEN

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny Ani Sutrisna
Tanggal lahir : 65 th
Nomor Rekam Medis : x
Jenis Kelamin :Perempuan
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan Puskesmas X
Tanggal masuk : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

o Tanggal dan waktu kejadian : Kamis 19 Mei 2016
o Deskripsi singkat kejadian : KTD akibat kesalahan
pemberian obat sehingga pasien coma
o Kronologis terjadinya kejadian :
a. Ny. Ani Sutrisna minum obat Gliklazid yang menyebabkan
coma.
b. Ny Ani Sutrisna menerima obat yang salah, yang seharusnya
mendapat prednisolone diminum 3x1 tab sehari; ternyata
diberi obat gliklazid 80 mg 3x1 tab sehari,
c. Petugas yang memberikan obat adalah petugas cleaning
service Puskesmas X, dan belum pernah mendapat pelatihan.
d. Tenaga apoteker dan tenaga teknis kefarmasian sibuk
meracik obat dikarenakan hari pasaran sehingga jumlah
pasien puskesmas ramai.
e. Dr. Slamet menulis resep dengan nama sama Ny Ani S.
o Glikazid 80 mg, 3x1 tablet untuk Ny. Ani S, umur 70 tahun
(Ny. Ani Saputra penderita diabetes),
o Prednisolone 5 mg 3x1 tablet untuk Ny Ani S umur 65
tahun (Ny Ani Sutrisna penderita Rhinitis).
o Jenis Kejadian: KTD,
o Orang pertama yang melaporkan kejadian: Petugas RSUD
melaporkan ke Kepala Dinas Kesehatan. Kemudian Kadinkes
memanggil dr Andri Kepala Puskesmas X
o Tempat kejadian: Puskesmas X
o Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Bagian Layanan Farmasi
o Akibat kejadian: Coma
o Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten memanggil dr Andri
Kepala Puskesmas x.
b. Dr. Andri segera membentuk tim RCA
o Tindakan salah pemberian tersebut dilakukan oleh:
Petugas cleaning service yang tidak mempunyai kewenangan
untuk memberikan obat.
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian: Ya.
o Kapan: dalam 3 bulan pernah terjadi 3 kali
o Tindakan apa yang telah diambil: Tidak dilakukan tindakan.
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang
lain: ada, kejadian balita terpleset jatuh di kamar mandi
dikeranakan lantai kamar mandi licin.
Pelapor: Nama: dr. Andri
Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 19 Juni 2016

Penerima laporan:
Nama: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 22 Juni 2016.
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah (extrim)

Matrix grading Risiko

TIDAK
DAMPAK/ MINOR MODERATE MAYOR KATASTROPIK
SIGNIFIKAN
PROBABILITAS (2) (3) (4) (5)
(1)
Sangat Sering
(5)
EXTREME
Sering (4)
Mungkin (3)
Jarang (2)
Sangat Jarang
(1)

Keterangan ;
1. Probabilitas : 5 Kasus terjadi 4 x dalam 3 bulan terkahir
2. Severity : 4 Pasien Koma

Analisa Penyebab Kejadian : KTD

Kesalahan Pemberian Obat di Puskesmas X yg berdampak pasien jadi Koma di
Rumah Sakit.

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Kesalahan pemberian obat