Askeb kegawatdaruratan

KASUS 3
MULAI
 Kelompok 3
Kasus terjadi di UGD
ANDI YUNI SAFITIRI HIJRAH APRILIANI
ARUM MIRANDA NINGSIH. INNAYAH MAURIDHA
ANNICA GLOW S. MALIKATUL BILQIS
ANISA NADILA ARIE SAPUTRI
BESSE FITRIANI RAFIKA LUTFI AZIZAH
DEA SUCI INDRIANI RHINA EMELDA
GUSTI MAY FEREN. SITI NURSIAH
HELMALIA AMANDA P WULANDARI
1. Sentinel
Karena perawat terburu-buru dan kurangnya berhati-
hati dalam melakukan penyuntikkan pada pasien, dan
perawat salah memberikan atau memasukan obat pada
pasien sehingga pasien mengalami syok dan sakitnya
pun bertambah menjadi lebih parah.
2. Saat ini medication error menjadi salah satu
permasalahan kesehatan yang banyak menimbulkan
berbagai dampak bagi pasien mulai dari resiko ringan
bahkan resiko yang paling parah yaitu menyebabkan
suatu kematian. Di Indonesia, prevalensi medication
error berdasarkan data nasional kesalahan pemberian
obat menduduki peringkat pertama sebesar 24,8% dari
10 besar insiden di rumah sakit yang pernah dilaporkan.
 Administration error adalah kesalahan yang terjadi
selama proses pemberian obat kepada pasien meliputi
kesalahan teknik pemberian, rute, waktu, salah pasien.
Pengelolaan obat secara tidak langsung berpengaruh
terhadap proses pemberian obat kepada pasien. Adanya
kekosongan obat dapat menjadi faktor penyebab
lambatnya obat diberikan kepada pasien.
Lampiran 1.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Tn. D
Tanggal lahir : 45 tahun
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2020
2. Deskripsi singkat kejadian : Tn. D mengalami syok dan bertambah parah sakitnya di
IGD RS akibat kesalahan mendapatkan penyuntikan yang terburu-buru dan kurangnya hati-hati.
3. Kronologis terjadinya kejadian : Seorang perawat A ingin memberikan obat suntik kedalam
pembuluh darah pasien yang bernama Tn. D, tetapi ketika mau melakukan penyuntikan karena terburu-buru dan
kurang berhati-hati, perawat tersebut salah memasukan tau memberikan obat kepada Tn.D sehingga pasien
mengalami syok dan sakitnya tambah parah, itu semua adalah kesalahan perawat A Karena kelalaian dalam
memberikan obat. ini adalah kejadian salah bat salah masuk ke pasien.
4. J ini adalah kejadian salah bat salah masuk ke pasien.
Pelapor: Nama: DIRUT RS Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 04 juni 2020
Penerima laporan:
Nama:Kepala dinas kesehatan
Paraf:
Tanggal menerima laporan:04 juni 2020
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
 Lampiran 2.
I. DATA PASIEN: 1. NAMA PASIEN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA)
2. TANGGAL LAHIR
3. JENIS KELAMIN
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :19 Mei 2016
II. RINCIAN KEJADIAN;
1. Tanggal dan waktu kejadian:19 mei 2016
2. Diskripsi singkat kejadian: ny Ani S Koma 2 minggu di
rawat di ICU akibat kesalahan mendapat obat glikazid 80
mg yang diberikan 3 x sehari dari puskesmas X
3. Jenis Kejadian KTD
4. Grading risiko:Ekstrim
5. Kronologis kejadian; Pasien di periksa oleh dr Slamet yang
bertugas di puskesmas X . dr tersebut meresepkan obat prednisolon 5 mg 3x sehari. Kemudian di ruang apotik
pasien tsb di berikan glikazid oleh petugas apotik dikarekan resep yang diambil oleh petugas apotik tertukar
dengan pasien lain dengan nama yang sama namun dengan diagnosa yang berbeda. Adapun petugas yang memberi
obat adalah CS yang bernama Retno karna banyaknya pasien pada hari tersebut.
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; Petugas RS
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
: Ny Ani Sutrisna :60 Tahun
: Perempuan

b. lain-lain:..............................
8. Tempat kejadian : RS di IGD
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; perawat
10. Akibat kejadian : Pasien syok
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan
hasilnya : Pembentukan tim RCA
12. Tindakan dilakukan oleh; Perawat A
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja
yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : 3 bulan terakhir terjadi 3 kesalahan dalam pemberian
obat dan tidak berakibat fatal. Belum ada tindakan sejak kejadian tersebut terjadi.
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah
dilakukan : Pernah terjadi seorang anak balita terpeleset di kamar mandi namun tidak mengalami cidera (KTC).
Langkah yang telah dilakukan adalah pembersihan kamar mandi oleh CS
III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:
A. Faktor Penyebab langsung; Tertukarnya resep pasien B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: 1. Faktor di luar FKTP : Hari pasar menyebabkan kunjungan
pasien meningkat
2. Faktor organiasi dan manajemen : Penempatan petugas
yang tidak sesuai dengan kompetensi
3. Faktor lingkungan kerja :
4. Faktor tim :
5. Faktor petugas : Kurangnya berhati-hati
6. Faktor pasien : Pasien nya terlalu banyak dan tidak sabar
menunggu antrian resep
7. Faktor komunikasi : Tidak adanya PIO
8. Faktor ketersediaan sumber daya : Kurangnya SDM apotik
9. Faktor lain : Kesalahan dalam penulisan dan pemberian
aturan resep
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
PELAPOR KEPALA FKTP
I Lampiran 3
1. Data pasien
Nama pasien
Nama : Tn. D
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, Gawat Darurat
Tanggal masuk :
I II. KEJADIAN TERSEBUT:
1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2020
2. Deskripsi singkat kejadian : Tn. D mengalami syok danbertambah parah sakitnya di
IGD RS akibat kesalahan mendapatkan penyuntikan yangterburu-buru dan kurangnya hati-hati pada saat
penyuntikkan ini adalah kejadian salah masuk ke pasien.
3.Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
4. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Dirut Rs paraf
5. Tempat kejadian: Rumah Sakit Ruang UGD
6. Akibat kejadian: pasien semakin parah
7.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :Membentuk tim RCA dan permintaan
tambahan petugas dan penempatan SDM sesuai sesuai kompentensi.
8. Tindakan tersebut dilakukan oleh: perawat A9. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat
kejadian, 10.kapan dan tindakan apa yang telah diambil : 3 bulan terakhir terjadi 3 kesalahan dalam
penyuntikkan obat kepada pasien dan berakibat fatal. Belum ada tindakan sejak kejadian tersebut
terjadi.12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain : Pernah terjadi seorang
wanita mengalami hal serupa, namun tidak terjadinya fatal.
Terima kasih!