PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS PULASAREN

Januari 2023
 ADA 2 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI BULAN JANUARI 2023

1. KESALAHAN PENGIRIMAN REKAM MEDIS

2. KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
 1. KESALAHAN PENGIRIMAN RM

A.DATA PASIEN
• Nama An. S.
• Perempuan
• 7 Thn

B.RINCIAN KEJADIAN
09-1-2023, pkl 08.40. insiden kesalahan pengiriman RM.
Kronologis: data RM berada di meja pemeriksaan non infkesius, ditanya/dianamnesa oleh perawat, keluhan
ingin cabut gigi, lalu RM dikembalikan ke Poli Gigi. Jenis KNC. Yang melaporkan pertama: perawat. Insiden
terjadi pada pasien rawat jalan. Tempat: poli umum. Pasien sakit gigi. Unit penyebab: pendaftaran. Akibat
insiden: tidak ada cedera. . Tindakan segera setelah kejadian: menyerahkan RM ke poli gigi. Oleh petugas RM.
Kejadian yang sama pernah terjadi di bulan kemarin. Lebih teliti melihat informasi resep pasien sebelum
mengantarkan RM ke unit tujuan.
 1. KESALAHAN PENGIRIMAN RM

C. TIPE INSIDEN
• Insiden Kesalahan Pengiriman RM ke unit tujuan
• Tipe insiden: dokumentasi
• Subtipe insiden: salah dokumen/salah orang
D. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN

1. Faktor penyebab langsung: Faktor petugas dan kinerja

2. Faktor penyebab akar masalah: petugas kurang teliti.
3. Rekomendasi/solusi
1. Petugas lebih teliti
2. Penandaan rekam medis dengan nomor antrian berwara untuk setiap unit layanan
3. Petugas direfresh
 HASIL MATRIKS GRADING RISIKO
KEJADIAN

• Probabilitas : sering terjadi

• Dampak: minimal/tidak signifikan
 2. KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. DATA PASIEN
• Nama Ny. O
• Perempuan
• 51 Thn

B. RINCIAN KEJADIAN
26-1-2023, pkl + 09.00. insiden kesalahan identifikasi pasien.
Kronologis: Perawat ruang pemeriksaan umum memanggil pasien a.n Ny. S, tetapi pasien a.n Ny. O yang datang
dan petugas langsung memeriksa tanpa identifikasi begitupun dengan dokter dan petugas farmasi sampai pasien
mendapat obat dan pulang.
KNC. Yang melaporkan pertama: perawat. Insiden terjadi pada pasien rawat jalan. Tempat: R. Umum dan
Farmasi. Unit penyebab: pendaftaran dan Ruang Umum. Akibat insiden: tidak ada cedera. .Tindakan segera
setelah kejadian: mengganti catatan RM sesuai dengan identitas pasien. Oleh dokter
Kejadian yang sama pernah belum pernah terjadi.
 2. KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

C. TIPE INSIDEN
• Insiden Kesalahan identifikasi pasien
• Tipe insiden: medikasi
• Subtipe insiden: Salah pasien
D. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN
1. Faktor penyebab langsung: Faktor petugas dan kinerja, Faktor Pasien, Faktor Komunikasi.
2. Faktor penyebab akar masalah:
1. petugas tidak melakukan identifikasi pasien
2. Pasien dimungkinkan pasien disabilitas, yaitu ada gangguan indera berupa bisu dan tuli serta pasien tidak ada pendamping
3. Petugas skrining tidak menghubungi petugas pendamping disabilitas
3. Rekomendasi/solusi
1. Dilakukan monitoring identifikasi pasien, sasaran keselamatan pasien
2. Mengingatkan petugas skrining untuk menghubungi petugas pendamping disabilitas jika ada pasien disabilitas tanpa
pendamping
 HASIL MATRIKS GRADING RISIKO
KEJADIAN

• Probabilitas : sering terjadi

• Dampak: minimal/tidak signifikan
TERIMA KASIH