PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos : 42193 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

TATA LAKSANA PELAPORAN PENGISIAN APLIKASI INDIKATOR NASIONAL

MUTU (INM) UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Buka website : Mutufasyankes.kemkes.go.id

Username : 1033497

Password INM : 1234

Password IKP :abcd

I. PELAPORAN INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

TINDAKAN INDIKATOR TARGET SASARAN

Kebersihan Tangan Air menggalir + 100 % Selurh Unit
sabun atau
Handsanitizer

1. Sebelum kontak
dengan pasien
2. Setelah kontak
dengan pasien
3. Sebelum tindakan
aseptik
 4. Setelah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
5. Setelah kontak
dengan lingkungan
sekitar pasien
Penggunaan APD Sesuai Ruang 100 % Seluruh Ruang
pelayanan (zona Pelayanan
yang sudah
ditetapkan)
Hygiene respirasi/etika Masker, face shield 100 % Seluruh Unit
batuk atau batasan barier
ruangan
Penggunaan peralatan Alat kritikal, semi 100 % Seluruh Ruang
perawatan pasien kritikal dan non Pelayanan
kritikal
Pemrosesan peralatan UGD dan RB 100 % UGD dan RB/poned
pasien dan
penatalaksanaan linen
dan loundry
Sirkulasi Udara Tidak pengab 100 % Seluruh Unit
Penyuntikan yang 1 spuit, 1 pasien, 1 100 % UGD, RB,
aman waktu Pelayanan Gigi, KB
Penempatan pasien Zona pelayanan 100 % Seluruh Unit
Penangganan limbah Tempat sampah 100 % Seluruh Unit
Infeksius dan Non medis, non medis
Infeksius; benda tajam dan safety box dan
dan jarum, darah dan sputum
komponen darah
Kesehatan K3 100 % Seluruh Karyawan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
Isolasi Mandiri Demam, Batuk, Flu 100 % Seluruh Karyawan
dan Pilek
Prosedur tindakan SOP Pelayanan 100 % Seluruh Ruang
sesuai SOP/bindles Klinis Pelayanan
Hais

1. KKT (KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN) : OBSERVASI

a. Sebelum Kontak dengan pengguna layanan / spesimen
b. Sebelum tindakan aseptik
c. Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
d. Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
e. Setelah kontak lingkungan
2. APD sesuai level unit pelayanan : OBSERVASI
PENGELOMPOKAN RUANG PERIKSA YANG INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

ZONA APD
UNIT PJ
Pendaftaran Khaulawati, SE
Infeksius Level 1
Rekam Medik Rendi, Amd RMIK

Poli Umum Supardi, Amd.Kep Infeksius Level 2

Poli Gigi Drg Kartika Ria Roshana Non Infeksius Level 2 & 3

Pelayanan KIA Siti Hajah, Amd Keb Non Infeksius Level 2

Pelayanan KB Dewi Purnamasari, Amd Keb Non Infeksius Level 2

Pelayanan Imunisasi Asniah, Amd Keb Non Infeksius Level 2

UGD 24 Jam Abdullah, Amd Kep Infeksius Level 3

Poli Lansia Rukmini, S.ST Non Infeksius Level 2

Unit Dots Evah Toyyifah, Am Kep Infeksius Level 3

Unit Laboratorium Widya Infeksius Level 3

Farmasi Engga Jelita, S Farm Apt Non Infeksius Level 1

Promkes Nani Indah Mulyani, SKM Non Infeksius Level 2

Level 1 & 3
Unit kesehatan
Sartini, AMKL Non Infeksius
Lingkungan

Unit Gizi Ferry Umbar Yudha, S.Gz Non Infeksius Level 2

Pelayanan Persalinan Hj Tuti Rosmiyati,Am.Keb Non Infeksius Level 3

Pelayanan Jiwa Maryunah, AM.Kep Non Infeksius Level 2

Pelayanan PTM Abdullah, AM.Kep Non Infeksius Level 2

Pelayanan Kusta Ita Febriani, AM Kep Infeksius Level 3

Pelayanan HIV- AIDS Muhayaroh, AM Kep Infeksius Level 3

ISPA Hj Tuti Rosmiyati, Amd Keb Infeksius Level 3

Pelayanan MTBS Rukmini, SST Infeksius Level 3

PPI h. Edi. S, Amd.Kep Infeksius Level 3

Screening Covid-19 Terjadwal Infeksius Level 2

3. Identifikasi : OBSERVASI
a. Pemberian obat
b. Pemberian cairan intravena
c. Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
d. Prosedur tindakan diruang kesehatan ibu & KB, anak, imunisasi
e. Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
f. Prosedur pengambilan sample

Lembar observasi KKT, APD dan Identifikasi Pasien

4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB SO : PELAPORAN RETRO 6 BULAN
SEBELUMNYA
a. No. RM Kohort
b. Nama
c. NIK
d. Tempat Tanggal Lahir
e. Laki / Perempuan
f. Tanggal Selesai
Kolom pertanyaan :
a. Pemeriksaan terduga TB
b. Pemeriksaan Bakteriologis
c. Hasilpemeriksaan TCM
d. PMO : Ada/Tidak
e. Pemberian obat sesuai regimen (TB01)
i. Tahap awal
ii. Tahap lanjutan
iii. Pemeriksaan ulang dahak : akhir bulan ke 2, akhir bulan ke 5 dan akhir
bulan ke 6
iv. Pemantauan efek samping
v. Pencatatan RM
vi. Hasil pengobatan
vii. Keterangan : Tanggal sembuh
5. Pelayanan ANC Sesuai Standar : PELAPORAN RETRO
a. Standar Kuantitas : K1, K2, K3, K4
b. Standar Kualitas :
i. Timbang BB dan TB
ii. Ukur TD
iii. Ukur LiLa
iv. Ukur tinggi tundus uteri
v. Presentasi janin dan denyut jantung lain
vi. Status imunisasi dan pemberian suntikan TT
vii. Tablet tambah darah
viii. Pemeriksaan Lab : Golongan darah, HB, Gluko protein Urin dan HIV
ix. Tata laksana
x. Temu wicara
6. Kepuasan Pelanggan (Pasien) : SURVEI  SAMPLE KUESIONER
Bulan :
Unit Ruangan :
No. Responden :
Nilai Unsur Pelayanan : U1 s/d U9
a. Persyaratan
b. Sistem, mekanisme dan prosedur
c. Waktu Penyelesaian
d. Biaya / Tarif
e. Produk spesifikasi jenis pelayanan
f. Kompetensi pelaksana
g. Perilaku pelaksana
h. Penanganan pengaduan saran dan masukan
i. Sarana
II. PELAPORAN IKP (IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN)

Formulir Laporan IKP :

a. Data Pasien :
a. Usia : ..... Tahun ..... Bulan ..... Hari
b. Penanggung Biaya Pasien
c. Jenis Kelamin
d. Tanggal Pelayanan
b. Rincian Kejadian :
a. Tanggal dan Waktu Insiden
b. Insiden
c. Kronologi
d. Jenis Insiden : KTD / KTD Sentinel
e. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pelayanan
f. Dampak Insiden
g. Probabilitas
h. Orang pertama yang melaporkan insiden
i. Insiden terjadi pada
j. Tempat insiden
k. Jenis Pelayanan yang terkait insiden
l. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
m. Tindak lanjut oleh
Apabila kejadian insiden yang sama pernah terjadi