NAMA :TIARA WIDYASTUTI

NIM :20200309167

KELAS : KJ 102

KRONOLOGIS KASUS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN & ISI FORM IKP

Pasien atas nama An. Muhammad Atha berusia 2 tahun 8 bulan, datang ke RSIA Cahaya Bunda pada
tanggal 23 Oktober 2021 jam 15.00 dengan keluhan demam sudah 3 hari naik turun dengan hasil
laboratorium NS 1 positif dan menurun nya kadar trombositnya. Pasien dirawat di ruang Aquarius.
Pada tanggal 25 Oktober 2021 jam 22.00, perawat dinas malam masuk ke ruangan pasien tersebtu
untuk memberikan obat Methopi dengan dosis 3 x 4 ml, namun pada saat perawat tersebut akan
memberikan obat itu keluarga pasien konfirmasi ke perawatnya mengatakan “ tadi perawat siang
memberikan obat methopi sebanyak 2 sendok”. Lalu perawat dinas malam langsung
mengkoordinasikan kepada dines siang tentang pemberian obat tersebut. Setelah di konfirmasi ke
yang dinas siang menyatakan bahwa perawat dinas siang salah membaca dosis obat. Yang perawat
dinas siang dosis ¾ tercatat di form pemberian obat nya tidak melihat Kembali dosis pemberian obat
sesuai dengan etiket yang menempel di obat tersebut. Dan pada saat itu perawat dinas siang
menyangka ¾ tersebut adalah dosis 7,5ml.

Setelah mendapatkan laporan tersebut maka perawat dinas malam melaporkan kejadian tersebut
kepada Supervisor On Duty dan DPJP. Selanjutnya instruksi DPJP untuk tidak memberikan obat
tersebut di malam hari, di lanjutkan di pagi hari untuk pemberian obatnya. Keluarga pasien di edukasi
bahwa pasien di observasi sampai dengan besok pagi dan di sampaikan bahwa setelah perhitungan
sesuai dengan dosis, pemberian dosis dalam sehari sudah mencukupi dan tidak berlebih sehingga tidak
ada efek samping dari obat tersebut.
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL RUMAH SAKIT

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN

INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : An. Muhammad Atha Yafi Omar
No. MR : 05-19-48
Ruangan : Aquarius
Tgl Lahir / Umur : 2 tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Penanggung biaya pasien : Umum

Tanggal masuk RS : 23 Oktober 2021 Jam 15.07 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 25 Oktober 2021 Jam : 15.00 WIB
2. Insiden : Kelebihan pemberian dosis obat
3. Kronologis kejadian :
Pada tanggal 25 Oktober 2021 jam 22.00, perawat dinas malam masuk ke ruangan
pasien tersebtu untuk memberikan obat Methopi dengan dosis 3 x 4 ml, namun
pada saat perawat tersebut akan memberikan obat itu keluarga pasien konfirmasi
ke perawatnya mengatakan “ tadi perawat siang memberikan obat methopi
sebanyak 2 sendok”. Lalu perawat dinas malam langsung mengkoordinasikan
kepada dines siang tentang pemberian obat tersebut. Setelah di konfirmasi ke yang
dinas siang menyatakan bahwa perawat dinas siang salah membaca dosis obat.
Yang perawat dinas siang dosis ¾ tercatat di form pemberian obat nya tidak
melihat Kembali dosis pemberian obat sesuai dengan etiket yang menempel di
obat tersebut. Dan pada saat itu perawat dinas siang menyangka ¾ tersebut adalah
dosis 7,5ml

4. Jenis Insiden(Coret yang tidak perlu):

□ Kejadian Nyaris Cidera
□ Kejadian Tidak Diharapkan
 □ Kejadian sentinel
□ Kejadian Potensi Cidera
□ Kejadian Tidak Cedera
5. Orang pertama yang melaporkan insiden :
□ Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lainnya.......................(sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap/ UGD/Rawat jalan/ Lainnya.................(Sebutkan)
7. Tempat insiden
Lokasi kejadian : Rawai Inap Anak R. Aquarius
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
Penyakit dalam / anak / bedah / Obsgyn / THT / mata / saraf / anestesi / kulit dan
kelamin / Jantung / paru / jiwa/ lainnya............(sebutkan)
9. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : Rawat Inap Anak
10. Akibat insiden terhadap pasien:
Kematian / Cedera Irreversibel/ Cedera reversible/ Cedera ringan / Tidak ada
cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
Setelah mendapatkan laporan tersebut maka perawat dinas malam melaporkan kejadian tersebut
kepada Supervisor On Duty dan DPJP. Selanjutnya instruksi DPJP untuk tidak memberikan obat
tersebut di malam hari, di lanjutkan di pagi hari untuk pemberian obatnya. Keluarga pasien di edukasi
bahwa pasien di observasi sampai dengan besok pagi dan di sampaikan bahwa setelah perhitungan
sesuai dengan dosis, pemberian dosis dalam sehari sudah mencukupi dan tidak berlebih sehingga
tidak ada efek samping dari obat tersebut.
12. Tindakan dilakukan oleh :
□ Tim : terdiri dari :
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja
lain? Ya/ Tidak
14. Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan? Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut unyuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan : Ns. Yulinda Penerima Laporan : Ns. Ina

Paraf : Paraf :
Tgl terima : 25 Oktober 2021 Tgl terima : 26 Oktober 2021