MAKALAH MANAJEMEN PATIENT SAFETY

Dosen Pengampu : Ns. Damayanti Polapa., M.Kep.

Disusun Oleh :
Kelompok 2

ALFAN SUMARDANI NIM : 2200001003

DINI NURLATIFAH NIM : 2200001009
FAHLA ALIFYA NIM : 2200001012
LULU SALSABILAH NIM : 2200001019
MUHAMAD CHANDRA NIM : 2200001025
NENG SRI NIM : 2200001029
RIKA RAHMAWATI NIM : 2200001035
SHELA RACHMA NIM : 2200001042
TAUFIQ ANWAR NIM : 2200001048

PRODI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN RS EFARINA
TAHUN 2022
 KASUS

1 Des 2012 jam 11.00

Pasien Tn Hardi masuk ke Rumah Sakit untuk rawat inap di Bangsal Anggrek
dengan diagnose TB Paru. Keadaan umum baik

3 Des 2012 jam 15.00

Salah seorang perawat shif sore menyerahkan 2 resep Dr SpPD yang merawat,
untuk 2 pasien yang berbeda yang namanya mirip, ke Bag Farmasi. Tertera nama
pasien, no. RM dan nama Dokter, tetapi tidak ditempelin label barcode di resep
obat, karena stock label di bangsal habis. 1 hari sebelumnya Ka. Bangsal sudah
amprah ke bag RT, tetapi barang di gudang RT sudah habis, karena terlambat
order ke percetakan

Jam 16.30
Petugas farmasi menyiapkan dispensing obat. Petugas mencocokan resep dengan
obat, tetapi petugas tidak mencocokan antara identitas di resep dengan identitas di
label kemasan obat

Jam 17.00
Petugas farmasi mengirim obat ke bangsal melalui pnemoni tube (ket: tabung
pengirim otomatik dari farmasi ke bangsal). Salah seorang perawat jaga menerima
obat dan memasukkan ke loker pasien untuk diberikan pada jam shift malam.

4 Des 2012, jam 06.30

Perawat jaga shift malam membagikan obat ke pasien, dengan melihat nama yang
tercantum di kemasan obat tanpa mencocokan ke buku obat. Perawat jaga
mengkonfirmasi ke bagian farmasi terkait dengan obat pasien Tn Hadi yang
belum datang. Petugas farmasi dan perawat jaga baru menyadari bahwa obat yang
diberikan ternyata salah pasien. Petugas farmasi mempersepsikan bahwa 2 resep
itu untuk 1 pasien karena nama pasien yang hampir mirip.
Jam 06.15
Pasien Tn Hardi menerima dan meminum obat yang diberikan untuknya. Pasien
menerima obat yang memang untuk kasusnya, tetapi juga menerima 2 obat Pasien
Tn Hadi (obat hipertensi) Perawat segera melaporkan ke dokter yang merawat,
dan mendapat instruksi untuk melakukan observasi setiap 1 jam sekali. Pasien
mengeluh mengantuk, tetapi tidak menimbulkan cedera lain. Meskipun tidak ada
cedera, tetapi pasieen mengalamai perpanjangan hari rawat 2 hari. Kejadian salah
obat seperti ini pernah terjadi 3 bulan yang lalu.
 PEMBAHASAN
Pada kasus diatas tampak bahwa perawat yang bertugas ship sore tidak
memperhatikan patient safety dengan tidak memberikan label barcode dan resep
obat pada 2 pasien pasien yang diresepkan yang mempunyai nama mirip. Jika
persediaan barcode habis alangkah baiknya perawat mengambil inisiatif lain untuk
memberikan pembeda dan tidak lupa untuk mengecek kembali apakah resep obat
sudah di berikan sesuai buku dokumentasi obat. Seperti yang kita tahu tujuan
buku obat ini salah satunya meningkatkan penggunaan obat secara rasional, karna
itu penggunaan obat yg asal memberikan menjadi irasional, dan kejadian salah
memberikan obat akhirnya terjadi.
Medication error atau kesalahan pengobatan adalah suatu kejadian yang
tidak hanya dapat merugikan pasien tetapi juga dapat membahayakan keselamatan
pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan khususnya dalam hal pelayanan
pengobatan pasien yang sebetulnya dapat dicegah.
reaksi tidak diinginkan yang terjadi ketika kita mengonsumsi suatu obat.
Kesalahan memberi obat Efek samping yang terjadi ini bisa menambah parah
penyakit yang diderita pasien, bahkan hingga berujung kematian.
Insiden kesalahan pengobatan yang terjadi pada tahap peracikan
menyiratkan bahwa ada kebutuhan peningkatan kualitas pelayanan di Instalasi
Farmasi Rumah Sakit untuk fokus pada kebijakan, SPO, pengawasan dan
evaluasi, pola pelayanan, komunikasi antar staf dan komunikasi antara staf dan
pasien atau keluarga pasien . Oleh karena itu, dari permasalahan ini dapat
direkomendasikan agar diadakan pertemuan rutin antara dokter, apoteker, dan
perawat sebagai langkah pencegahan terjadinya kesalahan pengobatan secara
berulang, Quality control dalam pelayanan peracikan harus dilakukan dengan
tetap berpegang pada standar dan menerapkan best practice .
Sebanyak lima sub jenis kejadian kesalahan pengobatan yang terjadi pada
tahap peracikan kemudian dianalisis penyebabnya. Metode 5 Whys dapat
diterapkan untuk mengatasi permasalahan ini. Analisis penyebab difokuskan pada
kebijakan, SOP, pola pelayanan, supervisi, monitoring dan evaluasi, komunikasi
antar petugas kesehatan, komunikasi antara petugas dengan pasien atau keluarga
pasien. Metode 5 Whys mudah untuk diajarkan, dilakukan, dan
diimplementasikan dalam kinerja tim, tetapi memiliki beberapa kelemahan.
Metode 5 Whys menggunakan pemikiran linier, misalnya, Masalah A disebabkan
oleh B, B menyebabkan C, dan akan berakhir dengan satu penyebab. Sebagai
perbandingan, insiden keselamatan pasien sebenarnya bukanlah masalah linier

Prinsip 10 Benar Pemberian Obat yang merupakan update atau pembaruan

dari Prinsip 8 benar pemberian obat antara lain:
1. Benar Obat
Prinsip pertama dalam pemberian obat adalah untuk memeriksa dan
memverifikasi apakah itu nama dan bentuk obat yang benar. Waspadai
nama obat yang mirip dan terdengar mirip. Salah membaca nama obat
yang terlihat serupa adalah kesalahan umum. Nama obat yang mirip ini
mungkin juga terdengar mirip dan dapat menyebabkan kesalahan terkait
dengan resep lisan. Lihat daftar obat-obatan yang mirip/ mirip suara
pelafalan.
2. Benar Pasien
Tanyakan nama pasien dan periksa pita identitasnya sebelum memberikan
obat. Meskipun Anda tahu nama pasien itu, Anda tetap perlu bertanya
hanya untuk memverifikasi.
3. Benar Dosis
Periksa lembar obat dan instruksi dokter sebelum memberi obat. Waspadai
perbedaan antara dosis dewasa dan anak.
4. Benar Rute Pemberian
Periksa pesanan apakah itu obat oral, IV, SQ, IM, dll.
5. Benar Waktu dan Frekuensi
Periksa kapan akan diberikan dan kapan terakhir kali diberikan.
6. Benar Dokumentasi
Pastikan untuk menuliskan waktu dan keterangan apa pun pada bagan
dengan benar.
7. Benar Pengkajian dan Riwayat Pengobatan
Amankan salinan riwayat pasien untuk interaksi obat dan alergi.
8. Benar Informed Consent
 Beri pasien otonomi yang cukup untuk menolak pengobatan setelah
menjelaskan efeknya secara menyeluruh.
9. Benar Interaksi dan Evaluasi Obat
Kaji setiap obat yang diberikan sebelumnya atau diet pasien yang dapat
menghasilkan interaksi buruk dengan obat yang akan diberikan. Periksa
juga tanggal kadaluwarsa obat yang diberikan.
10. Benar Pendidikan Kesehatan tentang Obat
Berikan pengetahuan yang cukup kepada pasien tentang obat apa yang
akan diminumnya dan apa saja efek samping dan terapi yang diharapkan.