AKIBAT KELALAIAN PASIEN TERKAIT DENGAN TINDAKAN MEDIS YANGTIDAK

BERDASARKAN KONSEP PATIENT SAFETY

KASUS
Kasus An. Az. di Rumah Sakit S (padang) umur 3 tahun pada tanggal 14 februari 2018,
pasien di rawat di ruangan melati Rs. S padang dengan diagnosa Demam kejang . Sesuai order
dokter infus pasien harus diganti dengan didrip obat penitoin namun perawat yang tidak
mengikuti operan jaga langsung mengganti infuse pasien tanpa melihat bahwa terapi pasien
tersebut infusnya harus didrip obat penitoin. Beberapa menit kemudian pasien mengalami kejang-
kejang, untung keluarga pasien cepat melaporkan kejadian ini sehingga tidak menjadi tambah
parah dan infusnya langsung diganti dan ditambah penitoin.

ANALISI KASUS
Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian perawat dapat membahayakan
keselamatan pasien. Seharusnya saat pergantian jam dinas semua perawat memiliki tanggung
jawab untuk mengikuti operan yang bertujuan untuk mengetahui keadaan pasien dan tindakan
yang akan dilakukan maupun dihentikan. Supaya tidak terjadi kesalahan pemberian tindakan
sesuai dengan kondisi pasien.
Pada kasus ini perawat juga tidak menjalankan prinsip 6 benar dalam pemberian obat.
Seharusnya perawat melihat terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai order, namun dalam
hal ini perawat tidak menjalankan prinsip benar obat.
Disamping itu juga, terkait dengan hal ini perawat tidak mengaplikasikan konsep patient safety
dengan benar, terbukti dari kesalahan akibat tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan yang menyebabkan ancaman keselamatan pasien.

STANDAR KESELAMATAN PASIEN SESUAI DENGAN URAIAN DepKes

Standar Keselamatan Pasien RS (KARS – DepKes)

 Hak pasien
 Mendidik pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
 Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan
keselamatan pasien
 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
 Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

SOP PENANGANAN KEJANG

HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PERAWAT AGAR TIDAK TERJADI HAL
SERUPA
Perawat seharusnya menerapkan prinsip 6 benar dalam pemberian obat, sebagai berikut :
1. Tepat Obat : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, menanyakan ada tidaknya
alergi obat, menanyakan keluhan pasien sebelum dan setelah memberikan obat, mengecek label
obat, mengetahui reaksi obat, mengetahui efek samping obat, hanya memberikan obat yang
didiapkan diri sendiri.
2. Tepat dosis : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek hasil hitungan dosis
dengan perawat lain, mencampur/mengoplos obat.
3. Tepat waktu : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek tanggal
kadarluarsa obat, memberikan obat dalam rentang 30 menit.
4. Tepat pasien : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, memanggil nama pasien
yang akan diberikan obat, mengecek identitas pasien pada papan/kardeks di tempat tidur pasien
5. Tepat cara pemberian : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek cara
pemberian pada label/kemasan obat.
6. Tepat dokumentasi : mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mencatat nama pasien,
nama obat, dosis, cara, dan waktu pemberian obat (Kozier, B. Erb, G. & Blais, K. (1997).