Analisis Kejadian Tidak diharapkan (KTD)

Di RS TK. IV 14.07.13 Dr.R. Ismoyo

Pasien Anak Jatuh di Kamar Mandi

Pendahuluan :

Pasien jatuh merupakan salah satu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang seharusnya
dapat dihindari. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan variasi tingakt kesadaran yang besar.
Ada pasien yang dapat bekerja sama dan ,menjaga diri , namun ada pasien yang tidak dapat
menjaga diri, termasuk kemungkinan jatuh di kamar mandi. Pasien yang memiliki potensi untuk
dapat jatuh antara lain pasien anak, pasien dengan penurunan kesadaran, pasien dengan kondisi
lemas, pasien dengan riwayat kejang, atau pasien yang gelisah.

Dampak yang di timbulkan akibat pasien jatuh dari berbagai macam mulai yang sangat
ringan dengan sampai terjadi secara fatal. Seringan apapun akibat yang ditimbulkan akibat jatuh
harus dihindari. Sehubungan pernah terjadi kasus pasien jatuh di kamar mandi maka
dilaksanakan analisis KTD terhadap kasus tersebut. Hasil analisis semata untuk keperluan
pencegahan bahwa KTD serupa tidak akan terjadi di masa yang akan datang analisis yang
dilaksanakan adalah menggunakan Root Cause Analysis (RCA) sebagai mana di sarankan dalam
buku keselamatan pasien.

Kronologis Kejadian

Pada tanggal 2 bulan februari tahun 2019, terjadi KTD dimana pasien anak anak jatuh di
kamar mandi. Saat itu pasien dalam keadaan lemas, kebetulan pasien adalah pasien post oprasi
tonsilektomi yang telah mengalami muntah bercampur darah sehari sebelum kejadian jatuh.
Pasien tidak terpasang kateter, dan ingin buang air kecil dikamar mandi. Pasien dan keluarga
telah di edukasi untuk mengguanakan pempers atau pispot jika ingin buang air, namun pasien
menolak karena merasa tidak nyaman. Saat kekamar mandi, nenek pasien menemaninya sambil
memegangi botol infuse. Dan tidak memberitahu perawat jaga untuk membantunya ke kamar
mandi. Pasien tiba tiba berjalan sempoyongan dan lemas. Pasien akhirnya terjatuh dikamar
mandi. Nenek pasien sempat menangkap sedikit dari tubuhnpasien namun pasien akhirnya jatuh
terduduk dalam kamar mandi. Nenek pasien kemudian berteriak minta tolong dan di dengar oleh

123
tante pasien. Tante pasien segera menuju kekamar mandi dan melihat pasien terduduk di lantai
kamar mandi. Tante pasien melapor keruang perawat bahwa ada pasien jatuh di kamar mandi.
Perawat 1 dan perawat 2 segera ke kamar pasien untuk mengadakan pemeriksaan cepat dan
segera melakukan pertolongan pertama. Perawat 1 kemudian membantu pasien untuk kembali
ketempat tidur, dan perawat 2 segera melaporkan kepada DK, kepala ruangan keperawatan anak ,
dan dokter jaga yang bertugas. Dokter datang kemudian melaksanakan pemeriksaan menyeluruh
dan didapatkan tidak diketemukan luka memar maupun luka lainnya.

Perawat menyampaikan kepada penjaga pasien mohon kerja samanya untuk melaporkan
kepada perawat jaga bila pasien ingin turun tempat tidur atau menuju kekamar mandi.

Dari hasil kejadian tersebut disimpulkan bahwa pasien jatuh tersebut di kategori sebagai
KTD.

Analisis Akar Masalah Terhadap KTD:

KTD yang terjadi : pasien anak jatuh dikamar mandi dari telaah petugas terhadap kasus tersebut
didapatkan beberapa akar permasalahan sebagaimana table table dibawah ini:

No Kejadian Akar masalah yang dapat mempengaruhi

1. Pasien anak dalam kondisi Kebijakan:
lemas post oprasi  Belum ada kebijakan karumkit tentang tata cara
perawtan pasien post oprasi
Prosedur :
 Prosedur tentang perawatan pasien post oprasi
masih dalam proses.
 Tidak dilakukan asesmen ualng resiko jatuh
pasien post oprasi sehigang pasien tidak
mendapat upaya penganan resiko jatuh (setiker
kuning/ segitiga kuning)
 Perawat belum member tahu pada penjaga pasien
bahwa bila akan turun dari tempat tidur agar
menghubungi perwat jaga

123
 Beban kerja petugas ruangan
 Saat kejadian seluruh perawat ruangan sedang
pelayanan pada pasien
Kompetensi petugas
 telah dadakan pelatihan namun jarang dievaluasi
kembali
2. Tidak terdapat pemegang Kebijakan:
khusus untuk pasien di  Sudah ada kebijakan direktur tentang pengaman
kamar mandi perawtan pada kamar mandi dan telah di tindak lanjuti
Prosedur
 Telah disusun berbagai prosedur yang berkenaan
dengan K3RS termasuk keselamatan pasien,
namun masih dalam tahap sosialisasi
Beban kerja petugas:
 Petugas perencaan masih merangkap dengan
tugas lain sehingga perencanaan yang lebih
matang yaitu pengadaan pengamanan berupa
besi pegangan masih belum optimal
Kompetensi petugas :
 Beberapa petugas perlu di tingkatkan lagi
pemahaman tentang keselamatan pasien
3. Pasien anak dalam kondisi Kebijakan :
lemas post oprasi  Belum ada kebijakan karumkit tentang tata cara
perawatan pasien post oprasi
Prosedur:
 Prosedur asuhan keperawatan pasien di ruangan
sudah ada, dan sudah di sosialisasikan
Beban Kerja Petugas :
 Perbandingan jumlah pasien dengan petugas
belum proposional

123
 Komptensi petugas
 Perlu ditingkatkan lagi terutama tentang
keselamatan pasien : perlu diadakan pelatihan
kembali dan evaluasi tentang keselamatan
pasien.

Akar masalah yang paling dominan:

1. Belum ada kebijakan tentang tata cara perawatan pasien post oprasi
2. Rasio jumlah petugas dengan jumlah pasien belum propisional
3. Belum terdapat upaya pengamanan di kamar mandi pasien berupa besi pegangan
4. Tidak dilakukan asesmen ulang post oprasi.

Rencana pemecahan masalah

1. Susun kebijakan kepala rumah sakit mengenai perawatan pasien post oprasi
2. Pengadaan pengamanan di kamar mandi
3. Adakan berbagai pelatihan tentang keselamatan pasien

Di buat di: kendari

RS Tk. IV Dr. R Ismoyo
Tanggal :05 Maret 2019

Tim keselamatan pasien RS komite PMKP

Ketua Ketua

123