TUGAS KELOMPOK MANAJEMEN PATIENT SAFETY

KELOMPOK 5
Anggota Kelompok: 1. (1440120201876) Dila Aprilia
2. (1440120201877) Dita Sofia

3. (1440120201878) Dita Vidya Ningtyas

4. (1440120201879) Dwi Utami

5. (1440120201880) Eka Kristiana

6. (1440120201881) Elang Pramaditya Handoko

 KASUS 1
A. Soal
Seorang anak usia 2 tahun dibawa ke Puskesmas dengan demam tinggi dan lemas
selama 3 hari. Setelah melakukan pemeriksaan dokter menginstruksikan pemeriksaan
darah rutin. Diwilayah tersebut sedang banyak kasus campak. Saat itu ada banyak
pasien sedangkan beberapa pegawai Puskesmas cuti sehinnga petugas laboraturium
ikut merangkap menjadi perawat. Puskesmas sudah mengajukan usulan tambahan
pegawai sejak setahun sebelumnya tetapi belum dikabulkan. Ruang laboraturium juga
sempit dan kurang tertata rapi karena usulan renovasi ruang sejak beberapa tahun lalu
belum disetujui. Karena kelelahan dan tata letak yang buruk petugas laboraturium
tertukar dalam menuliskan identitas sampel. Karena hasil laboraturium dokter normal
hanya memberikan obat penurun panas dan menyarankan pasien untuk rawat jalan.
Dokter memberikan edukasi jika masih panas kembali kontrol ke Puskesmas. Dokter
menjelaskan bahwa pasien tersebut terkena campak.

Selama dirumah, orang tua pasien mendapati anaknya tambah lemas dan muntah.
Muncul bintik merah dibadan. Karena demam berkurang, orang tua tidak membawa
pasien untuk kontrol karena mengira anaknya akan sembuh. Pada hari ke 5 demam
pasien semakin lemas, tetap muntah, disertai mimisan. Orang tua pasien membawanya
kembali ke Puskesmas. Saat itu Puskesmas sudah menjelang tutup. Dokter Puskesmas
melakukan tampon hidung dan menginstruksikan rawat jalan dengan menambahkan
obat muntah. Perawat mengusulkan pemeriksaan ulang trombosit karena dia
mencurigai pasein tersebut terkena demam berdarah. Dokter menolak karena
pemeriksaan darah hasinya normal. Pada hari berikutnya pasien dibawa lagi ke
Puskesmas dengan keluhan yang semakin memburuk. Pasien membiru dimulut dan
ujung jari, muntah darah, dan mengalami penurunan kesadaran.

Dokter langsung merujuk ke Rumah Sakit terdekat. Pasien dilarikan ke Rumah Sakit
daerah setempat. Di Rumah Sakit tersebut dilakukan pemeriksaan dan menunjukkan
tekanan darah palpatoar 50mmHg, nadi halus dan sulit teraba, Hb 16gr/dl, jumlah
trombosit 12000ml, hematokrit 54%. Dokter mendiagnosis pasien terkena sindrom syok
dengue. Pasien dirawat intensif tetapi tidak tertolong karena syok berkepanjangan dan
akhirnya meninggal keesokan harinya.

B. Pertanyaan
1. Lakukanlah identifikasi kesalahan yang terjadi pada kasus tersebut!
 2. Lakukanlah identifikasi faktor manusia yang mempengaruhi kesalahan pada kasus
tersebut!
3. Lakukan identifikasi faktor lingkungan yang mempengaruhi kesalahan pada kasus
tersebut!
4. Jika kasus tersebut terjadi di Puskesmas tempat saudara bertugas dan saudara
adalah ketua tim patient safety, langkah apa saja yang saudara lakukan!
5. Jelaskan langkah-langkah yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya
kesalahan yang terjadi pada kasus tersebut berdasarkan teori manajemen patient
safety yang sedang anda pelajari!

C. Jawaban
1. Kesalahan yang terjadi pada kasus tersebut adalah kurangnya tenaga kesehatan,
fasilitas masih belum memadai, dokter kurang memperhatikan pasiennya dan tidak
mengkaji ulang gejala-gejala yang dirasakan pasien, penolakan dokter saat perawat
mengusulkan pemeriksaan ulang, salah dalam pemberian obat, orang tua pasien
tidak membawa anaknya kembali ke Puskesmas dengan segera saat anaknya
mengalami gejala lain dan lebih parah.
2. Gejala yang dialami pasien: tidak dikaji lebih dalam oleh dokter, kesalahan dalam
pemberian identitas pada sampel darah oleh petugas laboraturium, pasien tidak
mendapatkan perawatan yang sesuai dengan apa yang diderita karena kesalahan
hasil laboraturium, pasien mengalami penurunan kesadaran karena tidak mendapat
penanganan yang benar, penolakan pemeriksaan darah yang kedua oleh dokter,
salah dalam pemberian obat yang menyebabkan pasien semakin memburuk, pasien
mengalami gejala lain dan tidak langsung dibawa ke Puskesmas oleh orang
tuanya(orang tua kurang cekatan), pasien meninggal karena tidak mendapatkan
perawatan medis yang sesuai.
3. Faktor lingkungan yang mempengaruhi kasus tersebut adalah kasus campak yang
terjadi, ruang laboraturium yang sempit dan kurang tertata rapi.
4. Sebelum melakukan atau memulai dalam bekerja dilakukan pengarahan dan
sesudah selesai bekerja dilakukan evaluasi terhadap kinerja setiap tenaga kesehatan,
apakah ada kekurangan saat tenaga kesehatan dalam menangani pasien atau tidak,
supaya bisa dilakukan perbaikan dalam kinerja perawatan pasien, namun jika sudah
ada kesalahan pada penanganan pasien seperti dalam kasus tersebut, yang akan
dilakukan adalah menegur perawat yang mengambil cuti karena dilihat dari tenaga
medis yang kurang seharusnya petugas tidak cuti secara bersamaan, menegur
petugas laboraturium dan dokter yang bertugas, ketika kesalahan pertama saat
petugas laboraturium salah memberikan identitas pasien pada sampel dan dokter
telah memberikan obat serta pasien telah dibawa pulang, saat kedua kalinya pasien
 datang langsung dilakukan pemeriksaan laboraturium kembali dan dengan segera
dilakukan penanganan medis yang sesuai supaya pasien tersebut dapat sembuh.
5. 1. Fasilitas kesehatan yang mumpuni sangat diperlukan untuk kenyamanan perawat
dan juga pasien.
2. Tenaga kesehatan baik dokter maupun perawat harus jeli, teliti, dan bertanggung
jawab saat mengambil tindakan dan juga pengkajian terhadap pasien.
3. Koordinasi dan komunikasi antara dokter, perawat, dan juga pasien harus berjalan
dengan baik.