Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : Ruang : Tanggal/Jam MRS : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis : 1. IDENTITAS a. Biodata Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Hubungan dengan px Alamat 101.8680 Bougenvile 28 September 2012/ 21.00 WIB 29 September 2012 Gastritis

: : : : :

Tn. S Laki-laki 35 tahun Islam Indonesia : SMA : Swasta : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda Ny. N 33 tahun Perempuan Islam Ibu Rumah Tangga Istri Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

: : : : : : :

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri perut. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC. 3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Nutrisi : makan tidak teratur 1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( 1500-1700cc) setiap hari. : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari. b. Eliminasi : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB. Klien BAK 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB. Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK. c. Istirahat dan Tidur :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang. :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

h Sakit

h Sakit

h Sakit

h h Sakit

d. Aktifitas Fisik : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu. : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak. e. Personal Hygiene :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun. :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak memakai sabun.

h Sakit

4. DATA PSIKOSOSIAL a. Status Emosi Emosi pasien stabil. b. Konsep Diri : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat perhatian yang cukup dari keluarga

ody Image

elf Ideal

elf Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah ole : pasien sebagai kepala keluarga. entity : pasien bernama Tn. S dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda c. Interaksi Sosial Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga juga baik.

d. Spiritual Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya. 5. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Keadaan umum kurang b. Kesadaran CM (Composmentis) c. Tanda-Tanda Vital TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit

4-5-6

S : 37C RR : 20 x/menit

d. Kepala Kulit Kepala Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan. Wajah Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema. Mata Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik. Hidung Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung. Telinga Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi. e. Leher Tidak terdapat pembesaran tiroid. Dada dan Thorak Inspeksi : bentuk simetris Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

f.

g. Abdomen Inspeksi

simetris, datar

Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus 8x/menit

h. Ekstremitas itas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem. itas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem. i. Genetalia Tidak terpasang kateter.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 10,00) RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 5,50) HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 16,0) HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 50,0) MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 50,0) MCH : 26,5 pg (27,0 100,0) MCHC : 33,0 g/dm (32,0 31,0) RDW : 12,9% (1,5 36,0) PLT : 207 . 103m/l (150 450) MPV : 7,0 fl (7,0 11,0) PDW : 16,1 (15,0 17,0) 7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefotaxime (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg) 8.

ANALISA DATA

Nama Umur

: Tn. S : 35 tahun

No.Reg Ruang ETIOLOGI Peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)

: 101.8680 : Bougenvile MASALAH Gangguan rasa nyaman (Nyeri)

NO. PENGKAJIAN 29 DS: September 1. Tn. S mengatakan kalau daerah 2012 ulu hatinya terasa panas dan terbakar 2. Tn.S mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan 3. Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntah

DO: 1. Diagnosa medis dari Tn.S adalah gastritis 2. Skala nyeri klien 7 dari skala (010) 3. Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.S DS : 1. Tn.S sering merasa mual dan muntah 2. Tn.S mengatakan kalau dia hilang selera makan 3. Tn.S sering merasa kenyang DO : 1. Diagnosa Medis dari Tn.S adalah Gastritis 2. Tn.S tampak lemah dan tidak berenergi 3. Kesadaran Tn.S Composmentis DS: 1. Tn.S mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras 2. Tn. S mengatakan lebih banyak berbaring di tempat DO: 1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah 2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik 4x/mnt 3. tidur karena perut terasa sakit saat bergerak DS: 1.Tn.S mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng. DO: 1.Tn.S tampak bingung terhadap penyakitnya Pemenuhan nutrisi tidak adekuat Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang aktivitas

Konstipasi

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Umur : Tn. S : 35 tahun No.Reg Ruang : 101.8680 : Bougenvile

NO. 1.

TGL/JAM 29 September 2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10)) be peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster) DS: 1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar 2.Tn.S mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan 3.Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntah DO: 1.Diagnosa medis dari Tn.S adalah gastritis 2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10) 3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.S

2.

Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan pemenuha tidak adekuat DS : 1.Tn.S mengatakan sering merasa mual dan muntah 2.Tn.S mengatakan kalau dia hilang selera makan 3.Tn.S mengatakan sering merasa kenyang DO : 1. Diagnosa Medis dari Tn.S adalah Gastritis 2. Tn.S tampak lemah dan tidak berenergi 3. Kesadaran Tn.S Composmentis Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas DS: 1. Tn.S mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras 2. Tn. S mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak DO: 1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah 2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik 4x/mnt

3.

4.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi DO: 1. Tn.S mengatakan bingung terhadap penyakitnya DS: 1. Tn.S mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantung ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Umur NO. : Tn. S : 35 tahun DIAGNOSA KEPERAWATAN No.Reg Ruang TUJUAN/ KRITERIA HASIL : 101.8680 : Bougenvile INTERVENSI

TGL/JAM

RASION

1.

29 September 2012

Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)

Rasa Nyeri klien berkurang dengan tidak ada peradangan atau iritasi pada mukosa lambung Tn.S dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria: 1.Skala Nyeri Tn.S berkurang 2.Tn.S tidak merasa nyeri pada epigastrium (uluhati) 3.Tn.S tidak meringis (tidak nyeri tekan abdomen)

1.Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10) 2.Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri 3.Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien 4.Bantu latihan rentang gerak aktif /pasif 5.Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan (pijatan punggung, perubahan posisi) Kolaborasi: 1.Berikan obat sesuai indikasi, misal : Antasida 2.Antikolinergik (misal : belladonna, atropin)

1.nyeri t tetapi bil dibandin nyeri pas sebelum memban etiologi p terjadiny 2.memba diagnosa terapi. 3.makan efek pen menghan gaster.M mencega haluaran 4. menur sendi, m ketidakn 5.Napas tertahany menimbu makan d meningk Gingivit dapat me 1.menuru gaster de dengan m 2.diberik untuk me gaster,m asam, m pengoso menghila nokturna

2.

Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat

Pola Makan dari Tn.S teratur dengan cukup memenuhi kebutuhan nutrisi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria: 1.Klien tidak mual 2.Klien tidak merasa nyeri akibat gastritis atau iritasi dari mukosa lambung

1.Timbang berat badan sesuai indikasi 2.Aukultasi bising usus 3.Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur 4.Tentukan makanan yang Tidak membentuk

1.Menge atau keb pemberia 2.Memb menentu makan a komplik 3.Menin pencerna pasien te diberikan meningk

3.

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas

4.

Kurang pengetahuan berhubunga n dengan kurang informasi

pasien sa 4.Dapat nafsu ma membata 5.Mence ketidakn mulut ke bibir pe oleh pem BAB dari Tn.S 1.Ajarkan alih baring 1.Banyak lancar dengan bisa setiap 2 jam sekali merangs melakukan aktivitas 2.Anjurkan pada peristalti (banyak gerak) klien untuk minum 2.Banyak ditempat tidur dalam banyak (10-12 gelas) mencairk waktu 2 x 24 jam 3.Anjurkan pada 3.Serat s dengan kriteria: klien untuk makan untuk me 1.Feses lunak (normal) tinggi serat (pepaya) defekasi 2.Mudah proses 4.Kolaborasi melunak defekasi pemberian obat 4.Untuk laksatif. defekasi Tn.S mengetahui 1.Kaji tingkat 1.Untuk masalah yang dia pengetahuan tentang mana pe alami dengan penyakitnya sehingga memberikan informasi 2.Berikan pendidikan untuk terhadap masalah dari kesehatan tentang memberi Tn.S dalam waktu 1 x penyakitnya 2.Untuk 24 jam dengan 3.Motivasi klien informas kriteria: untuk melakukan 3.Untuk 1.Tn.S tahu anjuran semanga tentang penyakit dan dalam pendidikan klien ma tidak salah persepsi kesehatan positif un 2.Tn.S tidak 4.Beri kesempatan 4.Untuk bingungterhadap untuk klien bertanya pengetah masalahkesehatan tentang penyakitnya yang diaalami

gas. 5.Berikan perawatan oral teratur, sering dan teratur termasuk minyak untuk bibir

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Umur Tanggal/jam 29 September 2012 / 10.00 WIB : Tn. S : 35 tahun No.Reg Ruang : 101.8680 : Bougenvile Respon Px kooperatif Px kooperatif

Dx Implementasi I 1. Menjelaskan pendekatan pada px dan keluarga dengan BHSP 2. Menjelaskan pada px dan keluarga tentang penyebab nyeri px dalam pelaksanaan asuhan keperawatan 3. Melibatkan keluarga px dalam pelaksanaaan asuhan keperawatan

Px dan keluarga kooperatif dan bersedia

4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri 5. Memberikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien 6. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi 7. Memberikan perawatan oral 8. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat 9. Melakukan pemeriksaan TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit S : 37 C

Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px bersedia melaksanakannya Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan

dan

29 September 2012/ 19.00 WIB

1. 2. 3. 4. 5.

Memberikan makan sedikit tapi sering Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Memberikan perawatan oral menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam 6. menganjurkan px untuk mengubah posisi 7. melakukan observasi TTV T : 110/70 mmHg RR : 20x/menit N : 84x/menit S : 37,5 C 1. 2. 3. 4. 5. Memberikan makan sedikit tapi sering Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Memberikan perawatan oral menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam 6. menganjurkan px untuk mengubah posisi 7. melakukan observasi TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit S : 37,3 C

Px kooperatif Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px kooperatif Px merasa diperhatikan

30 September 2012/ 10.00 WIB

Px kooperatif Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px kooperatif Px merasa diperhatikan

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Umur : Tn. S : 35 tahun No.Reg Ruang : 101.8680 : Bougenvile TTD

Tanggal/jam Catatan perawat 29 September Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga 2012/ 10.00 Memberikan makanan sedikit tapi sering WIB Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Melakukan TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg) 29 September 2012/ 19.00 WIB Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

30 September Memberikan makanan sedikit tapi sering 2012/ 10.00 Menganjurkan px untuk mengubah posisinya WIB Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr)

Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)


Nama Umur : Tn. S : 35 tahun 29 September 2012/10.00 WIB T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37 C 1/4 porsi/4-5 gelas BAB 1x / BAK 5-6x 9jam + Perut terasa nyeri, panas, mual dan muntah No.Reg Ruang 29 September 2012 19.00 WIB T : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR: 20x/menit S : 37,5 C 1/4 porsi /5-6 gelas BAB 1x/4-6x 9jam + + Nyeri perut berkurang, mual dan muntah berkurang : 101.8680 : Bougenvile

Tanggal/ jam TTV

30 September 2012/ 10.00 WIB T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37,3 C

KDM : 1.Makan / minum 2.Eliminasi 3.Istirahat 4.Aktivitas 5.Personal Hygiene Data fokus

porsi/6-7 gelas BAB 1x / 3-5x 8jam + + Keadaan px membaik, nyeri perut berkurang, tidak mual dan muntah, nafsu makan bertambah Program Theraphy Infus RL 20 tpm Infus RL 20 tpm Infus RL 20 tpm (tetes per menit) (tetes per menit) (tetes per menit) Injeksi : Injeksi : Injeksi : Cefo (1gr) Cefo (1gr) Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Ranitidine (2x1 mg) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Oral : Oral : Antasida (3x500 Antasida (3x500 Antasida (3x500 mg) mg) mg) Resume

EVALUASI
Nama Umur : Tn. S : 35 tahun Diagnosa Dx I No.Reg Ruang Evaluasi DS: 1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa nyeri, panas dan terbakar 2.Tn.S mengatakan nafsu makannya berkurang 3.Tn.S mengeluh sering mual dan muntah O : keadaan lemah Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37 C A : nyeri , masalah belum teratasi P : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg) DS: 1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya masih terasa nyeri. 2.Tn.S mengatakan masih belum nafsu makan 3.Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntah O : keadaan cukup Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas T : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR: 20x/menit S : 37,5 C A : masalah teratasi sebagian P : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg) : 101.8680 : Bougenvile

No. Tanggal/jam 1 29 September 2012/10.00

29 September 2012/19.00

3.

30 September 2012/10.00

S: 1.Tn. S mengatakan kalau nyerinya masih terasa di daerah ulu hati 2.Tn.S mengatakan nafsu makannya sudah bertambah 3.Tn.S mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntah O : keadaan cukup Makan / minum : porsi/6-7 gelas T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37,3 C A : masalah teratasi sebagian P : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)