RUMAH SAKIT TK II Dr.

SOEPRAOEN
POLITEKNIK KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CA TIROID

Nama: M. Nawa.Candra
NIM
:09.1.040

PENGKAJIAN
Dilaksanakan tgl : 23 oktober 2010
Ruang : ICU
No kamar/ TT :7

a. Biodata
Nama : Nn. E
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 21 tahun
Agama : islam
Alamat : asrama divisi 2 infanteri/ kostrad singosari
Pendidikan : kuliah
Pekerjaan : mahasiswi
Status perkawinan : belum kawin
Tgl. MRS : 19 oktober 2010
Diagnosa medis : ca tiroid (tanggal 19 oktober 2010). Tanggal
23 oktober 2010 klien menjalani operasi
Hemi Thyroidectomy.
No. reg : 123456

Suami/ istri/ orang tua

Nama : Tn. N
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : asrama divisi 2 infanteri/ kostrad singosari
Hubungan Keluarga : orang tua

Pananggung jawab
Nama : Tn. N
Alamat : asrama divisi 2 infanteri/ kostrad singosari

b. Keluhan
a. Alasan masuk rumah sakit :
timbul benjolan sejak 3 bulan yang lalu dan benjolan makin
besar.
b. Keluhan saat pengkajian :
 Kx mengatakan suara serak, benjolan makin besar, waktu
menelan terasa mengganjal.

c. Riwayat penyakit sekarang :

Benjolan muncul secara tibatiba, sehingga klien tidak menyadarinya

d. Riwayat penyakit masa lalu :

Kx mengatakan sebelumnya klien hanya mengeluh suaranya yang
berubah menjadi serak, terasa ada gangguan waktu menelan serta
teraba benjolan kecil.

e. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien tidak mempunyai riwayat keluarga yang menderita penyakit
seperti yang dialaminya kini.

f. Keadan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit :

g. Riwayat Psikososial Spiritul :

a. Psikologis
Klien terlihat cemas dan gelisah karena merasakan penyakitnya
tetapi klien terlihat senang karena ditemani istri dan anakanaknya
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh karena ingin
berkumpul dengan keluarganya.

b. Sosial
hubungan klien dengan keluarga sangat baik ini dibuktikan
dengan selalu didampingi oleh nenek, kakak.
Hubungan klien dengan dokter, perawat sangat baik, ini
dibuktikan dengan respon klien terhadap tindakan yang
dilakukan oleh dokter dan perawat.

c. Spiritual
klien sebelum dirawat di RS selalu melaksanakan ibadah,
semenjak dirawat di RS proses ibadah klien menjadi sedikit
terganggu.

7. Pola Aktifitas Seharihari (di rumh & di RS ) :

N KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

o
1. Makan Klx mengatakan diet TKTP via sonde
dirumah makan
2x/hari (nasi, lauk
dan sayur) porsi
habis
 2. Minum Kx mengatakan di Minum susu 1 gelas
rumah Minum air
putih 68
gelas/hari, dan 2
gelas susu

3. Eliminasi BAB Kx mengatakan di Selama dirawat di RS kx

rumah BAB 1x/hari baru BAB 1x, dengan
(nomal) setiap konsistensi lunak, warna
pagi, dengan kuning
konsistensi lunak,
warna kuning
kecoklatan, bau
khas feses.

4. Eliminasi BAK Kx mengatakan BAK spontan kateter),

BAK 56 x/hari warna kuning jernih, jumlah
(normal), dengan 800cc/24 jam
konsistensi cair,
warna kuning dan
bau khas urine

5. Istirahat/tidur Kx mengatakan di Setelah post op pola tidur

Rumah Tidur siang kx tidak menentu
14.0016.00 WIB
(kadangkadang)
Tidur malam
21.0005.00 WIB

6. Aktifitas Klien mengatakan Setelah menajalani post op

/latihan/ di rumah dapat semua aktifitas kx dibantu
Olahraga melakukan oleh keluarganya
Lainlain kegiatan secara
mandiri seperti
mandi dan kuliah

h. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan:

klien khawatir benjolan yang ada di lehernya akan membesar
sehingga ia bersedia dioperasi.

i. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori :

kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan
adanya benjolan di lehernya

j. Pola Konsep diri:

 klien merasa lega/ kembali percaya diri karena benjolan di lehernya
sudah tidak ada lagi.

k. Pola Hubungan Peran:

Pembuat keputusan dalam keluarga: kakak lakilaki tertua.
Pola komunikasi: melalui perantaraan nenek. Klien setiap ingin
sesuatu selalu disampaikan melalui neneknya terlebih dahulu
untuk kemudian disampaikan kepada kakaknya atau kepada
saudara lain yang lebih tua.

l. Pola Seksual Dan Seksualitas:

m. Pola Mekanisme Koping:

Klien senang berbagi cerita dan pengalamannya kepada orang
disekitarnya

n. Pola Nilai Dan Kepercayaan:

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Nilai Khusus
Praktik Ibadah Selalu dikerjakan Sedikit terganggu
Pengetahuan Tentang
Praktek Ibadah cukup -
Selama Sakit

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien : baik
Kesadaran : composmenthis
Berat Badan Sebelum Sakit : 38
Berat Badab Saat Ini : 36
Berat Badan Ideal : 50
GCS : 4/5/6
Tinggi Badan : 147 cm
Status Gizi :
Status Hidrasi :

b. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 36,5oC Respirasi : 18
x/mnt
Denyut nadi : 76 x/mnt TB / BB :
147 cm/36 kg
Tensi darah : 110/70 mmHg

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

 Kepala : bentuk oval, tidak ada luka, tidak ada benjolan
abnormal, warna rambut hitam, ekspresi muka
pucat
Mata : simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak
ikterus, pupil isokor
Telinga : kedua daun telinga simetris, tak terdapat serumen
maupun lesi.
Lidah : lidah tampak kotor
Hidung : tidak terdapat polip, tak ada serumen maupun lesi,
Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : tidak ada caries gigi maupun perdarahan, tidak
terdapat pembesaran tonsil
Leher : terdapat perdarahan pada luka bekas operasi
3x semalam, leher tampak diverban, terpasang
drain perdarahan 10 cc, trackhea devisiasi ke
kanan

d. pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

kulit disekitar leher tampak kemerahan dan terjadi
pembengkakan, tidak terjadi cyanosis, turgor normal

e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak:

Tidak ada benjolan abnormal pada payudara kanan dan kiri

f. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax : (Inspeksi) dada simetris, tidak terlihat kelainan bentuk
dada, pernapasan mealui hidung, tidak terlihat retraksi
Paru
Inspeksi : ekspansi dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : tidak terdapat nyri tekan, vokal fremitus dikedua paru
terdengar sama, tidak terdapat benjolan abnormal
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan, vesikuler RR
18x/mnt

g. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : tidak terlihat pulsasi
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV dan V dengan garis
midclavicula sinistra
Perkusi : tidak terasa pembesaran jantung
Auskultasi : BJ I tunggal (ICS IV lines sternalis) tricuspidalis
BJ II tunggal (ICS II line sternalis) aorta

h. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : simetris ( diameter sama besar ), tidak terdapat
acites, tidak ada pembesaran perut, tidak terdapat luka
Perkusi : bunyi abdomen timpani, tidak ada penumpukan cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, hepar lien tak
teraba
 Auskultas : terdengar bising usus normal ( timpang ) 6x
permenit

g. Pemeriksaan Tulang Belakang :

pada punggung tidak ada kelainan pada struktur tulang belakang
seperti lordosis, skolofis, kifosis dan gerak nafas teratur.

h. Pemeriksaan genetalia dan anus :

Tidak ada luka dan testis lengkap, terpsang kateter, cateter tidak
bocor, anus tidak ada perdarahan.
i. Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas)
seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan tahanan maksimal
dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan. Terpasang infus di tangan
sebelah kiri,
tonus otot 5 5
5 5
j. Pemeriksaan Neurologi :
GCS : 4/5/6
4 : Kx dapat membuka mata spontan
5 : Kx mempunyai orientasi baik terhadap orang, tempat dan
waktu
6 : Kx dapat mengikuti perintah dengan baik
refleks babinsky ada, tidak ada kaku kuduk

j. Pemeriksaan Penunjang medis :

Laboratorium Tgl. : 19 oktober 2010
Hb : 10,4 g/dl.
Leukosit : 12,7 x 1000/UL
PCV: 30,7.
Diff: SEG = 85
Lym = 11
Mono = 1
LED = 24 mm/jam.
Laboratorium tgl : 23 oktober 2010
Hb : 9,8 g/dl
Ptologi anatomi : Patologi Anatomy (PA); kesimpulan: Thyroid,
FNA.
Papillary Carsinoma Thyroid.

k. Penatalaksanan / Therapi :
1. Injeksi Clindamycin 300 mg 3x1 hari.
2. Injeksi Gentamycin 80 mg 2x1 hari.
 3. Injeksi Novalgin 3x1 amp.
4. Injeksi Transamin 3x1 amp.
Tanggal 25 April 2001 ganti obat oral, yaitu:
5. Kalnek 10 mg 3x1 tab.
6. Asam Mefenamat 500 mg 3x1 tab.
7. Diet TKTP.

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 21 tahun
NO. REGISTER : 1213456

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Perdarahan postop Komplikasi.
Klien mengatakan Tiroidektomi.
kepalanya pusing &
nyeri pada daerah
operasi.
DO:
Hb= 10,4 g/dl.
TD= 110/80 mm Hg.
N= 72x/mnt.
RR= 18x/mnt.
Drainase= 10 cc.
Vacuum +.

Obstruksi akibat Bersihan jalan

adanya perdarahan nafas tidak efektif.
DS: atau edema pada
Klien mengatakan nyeri tempat pembedahan,
waktu menelan &
menarik nafas.
DO:
Suara klien serak ketika
berbicara
RR= 20x/mnt.
Hb= 9,8 g/dl.
Drainase= 20 cc.
Perdarahan pada malam
hari 3x & merembes.
Klien tampak pucat.
Komplikasi.
Infeksi luka.

DS:
Klien mengatakan
tubuhnya terasa lemah.
DO:
Muka pucat.
Hb=9,8 g/dl.
Bengkak & ke merahan
pada luka operasi.
Rawat luka sebelum
waktunya.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 21 tahun
NO. REGISTER : 1213456

TGL TGL
NO DX. KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI
1. 23 oktober Bersihan jalan nafas tidak efektif
2010 berhubungan dengan obstruksi
akibat adanya perdarahan atau
edema. Yang ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan nyeri waktu
menelan & menarik nafas.
DO:
Suara klien serak ketika berbicara
RR= 20x/mnt.
Hb= 9,8 g/dl.
Drainase= 20 cc.
Perdarahan pada malam hari 3x &
merembes.
Klien tampak pucat.
23 oktober
2. 2010 Risiko tinggi terhadap komplikasi
berhubungan dengan perdarahan
postop Tiroidektomi. Yang ditandai
dengan :
DS:
Klien mengatakan kepalanya
pusing & nyeri pada daerah
operasi.
DO:
Hb= 10,4 g/dl.
TD= 110/80 mm Hg.
N= 72x/mnt.
RR= 18x/mnt.
23 oktober
Drainase= 10 cc.
2010
3. Vacuum +.

Risiko tinggi terhadap komplikasi

berhubungan dengan infeksi luka.
Yang ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan tubuhnya terasa
lemah.
DO:
Muka pucat.
Hb=9,8 g/dl.
Bengkak & ke merahan pada luka
operasi.
Rawat luka sebelum waktunya.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 21 tahun
NO. REG : 123456
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL T.T.
KEPERAWATA
N
1. Bersihan jalan Bersihan jalan 1. Monitor 1. Untuk mendeteksi &
nafas tidak nafas tidak efektif tanda-tanda respiratori distress, mencegah masalah
efektif b/d obstruksi takipnea nafas yang berbunyi. pernafasan.
berhubungan dapat teratasi
dengan dengan kriteria : 2. Monitor
obstruksi akibat Pola nafas frekuensi & jumlah drainase serta 2. Pembedahan
adanya berada dalam kekuatan balutan. didaerah leher dapat
perdarahan batas normal. menyebabkan obstruksi
atau edema Klien dapat 3. Periksa sensasi klien karena jalan nafas karena
pada tempat bicara de ngan keketatan disekeliling tempat insisi. adanya edem post op
pembedahan, suara biasa 3. Untuk mencegah
kerusakan saraf selama 24 jam. masuknya bakteri.
laringeal atau
luka pada
2. kelenjar 1. Pantau:
paratiroid. Risiko tinggi TD, nadi, RR setiap 24 jam/hr,
terhadap bila stabil tiap 4 jam. 1. Untuk mendeteksi
komplikasi b/d Status balutan: inspeksi tiap 2 tanda-tanda awal
Risiko tinggi Perdarahan tidak jam, kemudian tiap 8 jam. perdarahan.
terhadap terjadi dengan
komplikasi kriteria: 2. Beritahu dokter bila drainase
berhubungan Tidak ada merah terang pada balutan,
dengan manifestasi penurunan TD disertai peningkatan
perdarahan dari nadi & nafas 2. Temuan ini
post op. Tiroi perdarahan. menandakan
dektomi. perdarahan berlebihan
3. Pertahankan klien pada posisi & perlu perhatian
semi fowler/ tempatkan bantal serta penanganan
dileher bagian belakang untuk tenaga medis
 sokongan. dengan segera.
3. Untuk menangani
3. beban pada leher
sehingga tidak
1. Ganti balutan sesuai program ekstensi & luka insisi
dengan penggunaan teknik tidak terbuka
steril.
Risiko tinggi Risiko tinggi
terhadap kom terhadap 2. Beritahu dokter bila ada tanda- 1. Mencegah terjadinya
plikasi komplikasi b/d tanda infeksi. infeksi
berhubungan iinspeksi luka
dengan inspeksi tidak terjadi 3. Anjurkan klien untuk
luka. dengan kriteria: menghabiskan diet TKTP atau 2. Temuan ini
Infeksi luka makanan tambahan. menandakan infeksi
tidak terjadi luka & perlu terapi
sampai aff antibiotik.
semua jahitan. 3. Gizi yang cukup & baik
Tidak ada dapat membangun
tanda-tanda pertahanan tubuh &
infeksi. dapat mencegah
infeksi serta
mempercepat
kesembuhan.

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 21 tahun
NO. REGISTER : 1213456

NO TGL. NO DX. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI T.T.

. KEP.
23 1. 1. Memeriksa tanda-tanda kegagalan -Pola nafas normal, tanda
oktobe pernafasan, sianosis, takipnea & nafas yang kegagalan pernafasan
r 2010 berbunyi. tidak ada
2. Memonitor jum lah perdarahan/ melihat -Tanda Chvostek &
selang tabung drainase lancar atau tidak Trousseau tidak ada.
3. Memeriksa keadaan balutan.

23 2. 1. Memberikan po sisi tidur semi fowler. TD= 110/70 mmHg, nadi =

oktobe 2. Mengukur TTV (TD, nadi, RR). 80x/mnt, RR= 20x/mnt.
r 2010 3. Inspeksi balutan: pukul 13.25 WIB terdapat Perdarahan pada balutan,
perdarahan. rembesan dari luka insisi
4. Melapor ke perawat ruangan/dokter. sebelah kiri.
5. Mengganti balutan. Leuko= 12,7x1000/UL
6. Memperhatikan drain/vacuum. Hb= 9,8 g/dl
7. Mengambil Klien boleh mobilisasi
spesimen darah untuk pemeriksaan DL. duduk.
8. Memberikan
injeksi Transamin.
9. Menganjurkan klien untuk menahan
lehernya bila mau bangun/duduk dari
23 3. tempat tidur.
oktobe
r 2010 1. Mengganti balutan/rawat luka Tidak ada tanda infeksi
2. Memberikan atau peradangan.
injeksi Clandamycin 300 mg; Gentamycin
80 mg, injeksi Transamin 1 amp.
3. Mengawasi diet klien, dihabiskan atau tidak.
4. Menyarankan klien untuk minum susu.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 21 tahun
NO. REGISTER : 1213456

NO TANGGAL PERKEMBANGAN
DX
1. 24 OKTOBER 2010 S: Klien mengatakan tidak sakit lagi wak- tu
menelan.
O: -RR= 18x/mnt.
-Klien tampak pucat.
-Bicara klien tidak serak.
-Tidak ada hematom.
A: Rencana teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Pola nafas normal, klien dapat bicara
dengan suara biasa, hematom tidak ada,
obstruksi tidak terjadi.

2. 24 OKTOBER 2010

S: Klien mengatakan masih lemah & tadi

malam lukanya berdarah merembes.
O:-Leuko 12,7x1000/UL.
-Hb= 9,8 g/dl
-TD= 110/70 mmHg
-Nadi= 80x/mnt
-Suhu= 37oC
-RR= 20x/mnt.
-Klien tampak pucat.
-Perdarahan akibat rembesan pada luka
insisi masih ada.
-Drain & vacuum terpasang, perdarahan
20 cc.
A: Masalah klien belum teratasi, diagnosa
diubah menjadi komplikasi berhubung
an dengan perdarahan.
25 OKTOBER 2010 P: Rencana tindakan 1,2,3 tetap diterus-kan.

S: Klien mengatakan lukanya tidak me-

rembes lagi.
O: -TD= 110/80 mmHg, Nadi= 84x/mnt,
suhu= 36,7oC, klien masih tampak pu-cat.
-Perdarahan-.
-Drain & vacuum terpasang, perdarah-an
25 cc.
A: Masalah teratasi sebagian, klien masih
 26 OKTOBER 2010 perlu pengawasan.
P :Rencana tindakan dilanjutkan, klien bo-leh
mobilisasi duduk & berjalan. Tera-pi injeksi
diganti dengan oral.

S: Klien mengatakan sekarang ia dapat

berjalan & menyeka tubuhnya. Kepa-
lanya tidak lagi terasa pusing & luka-nya
tidak merembes lagi.
O: -Balutan tampak bersih.
-Drain & vacuum terpasang, perdarah-an
25 cc.
24 OKTOBER 2010 -Kemerahan sekitar luka operasi mini-
mal.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
3. E: Perdarahan tidak terjadi, drain & va-cuum
dilepas. Klien boleh pulang tapi
dianjurkan untuk tetap kontrol ke po-
liklinik bedah.

S: Klien mengatakan sekarang ia sudah

boleh duduk & tubuhnya tidak terasa
lemah lagi.
25 OKTOBER 2010 O: -LED= 30 mm/jam, leuko= 12,7x1.000
/UL.
-Suhu= 36,7oC
-Demam tidak ada.
-Diet diteruskan.
-Disekitar luka operasi masih tampak
kemerahan.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana intervensi diteruskan & lan-
jutkan observa si tanda-tanda infeksi.
I: Melaksanakan tindakan yang telah ada.

S: -
O: -Suhu= 36,5oC.
-Tidak ada tanda peradangan.
-Luka bersih, tidak ada nanah/pus.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan.
E: Infeksi tidak terjadi, klien boleh pulang
tapi dianjurkan untuk tetap kontrol ke
poliklinik bedah.