MAKALAH TUTOR

ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing :

Ns. Fadliyana Ekawaty, M.Kep., Sp. Kep. An

Disusun oleh:

Kelompok 2

Tania Febria Azizah G1B118042 Mebi Ulandari Putri G1B118053

Yemima Angel L G1B118043 Lintang Athala G1B118009

Mardalia G1B118044 Angel Devania D G1B118062

Nosil Elvini G1B118018 Gendis Klaraputri G1B118063

Rosalinda Octavia G1B118051 Laudy Novia G1B118064

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2019
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah mata kuliah “Keperawatan
Dasar II”

Kami menyadari bahwa tugas makalah ini masih banyak kekurangan baik dari segi
penulisan dan penyusunan maupun dari segi yang lain, untuk itu kami mengharapkan kritikan
dan saran yang bersifat membangun untuk tugas makalah ini.

Akhirnya kami hanya bisa berharap bahwa, dibalik ketidaksempurnaan kami dalam
penulisan dan penyusunan serta segi yang lainnya dari makalah ini adalah bisa bermanfaat bagi
pembaca dan penulis.

Jambi, 14 April 2019

Penulis,

Kelompok 2

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................2

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................5

1.1.Latar Belakang .................................................................................................................5

1.2.Rumusan Masalah............................................................................................................5
1.3.Tujuan Penulisam ............................................................................................................6
1.3.1. Tujuan Umum .......................................................................................................6
1.3.2. Tujuan Khusus ......................................................................................................6
1.4.Manfaat Penulisan ...........................................................................................................6
1.4.1. Manfaat untuk Mahasiswa ....................................................................................6
1.4.2. Manfaat untuk Masyarakat....................................................................................6
1.4.3. Manfaat untuk FKIK UNJA ..................................................................................6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................ 7

2.1.Asuhan Keperawatan .......................................................................................................7

2.2.Tujuan Asuhan Keperawatan........................................................................................... 7
2.3.Fungsi Proses Keperawatan ............................................................................................. 8
2.4.Pengkajian Keperawatan .................................................................................................8
2.4.1. Tahap Pengkajian Keperawatan ............................................................................8
2.4.2. Format Pengumpulan Data..................................................................................10
2.5.Diagnosa Keperawatan ..................................................................................................11
2.5.1. Pengkajian Diagnosa ........................................................................................... 12
2.5.2. Jenis Diagnosa Keperawatan ..............................................................................12
2.5.3. Diagnosa Kolaborasi ........................................................................................... 15
2.5.4. Penegakkan Diagnosa Keperawatan ...................................................................16
2.6.Intervensi Keperawatan .................................................................................................18
2.6.1. Tipe Intervensi ....................................................................................................19
2.6.2. Syarat Intervensi .................................................................................................22

3
 2.6.3. Langkah-langkah Intervensi ................................................................................22
2.6.4. Faktor-faktor Intervensi ......................................................................................23
2.6.5. Hal-hal yang Diperhatikan ..................................................................................24
2.7.Implementasi Keperawatan ........................................................................................... 24
2.7.1. Tahap Implementasi Keperawatan ......................................................................25
2.7.2. Proses Implementasi ........................................................................................... 25
2.7.3. Kategori dalam Implementasi Keperawatan .......................................................25
2.7.4. Metode Implementasi .......................................................................................... 26
2.7.5. Tahap-tahap Tindakan Keperawatan ..................................................................27
2.8.Evaluasi ......................................................................................................................... 27
2.8.1. Fungsi Evaluasi ...................................................................................................28
2.8.2. Kriteria Evaluasi .................................................................................................28
2.9.Dokumentasi ..................................................................................................................29

BAB III PENUTUP ..............................................................................................................30

3.1.Simpulan .......................................................................................................................30
3.2.Saran .............................................................................................................................. 30

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................................31

LAMPIRAN .......................................................................................................................... 32

4
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistic,dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

Menurut Ali (1997) proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang
ilmiah,sistematis,dinamis,dan terus- menerus serta berkesinambungan dalam rangka
pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,di mulai dari pengkajian (pengumpulan
data,analisis data,dan penentuan masalah) diagnosis keperawatan, pelaksanaan, dan penilaian
tindakan keperawatan. Asuhan keperawatan di berikan dalam upaya memenuhi kebutuhan
klien. Menurut A Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis
meliputi oksigen,cairan,nutrisi, kebutuhan rasa aman dan perlindungan,kebutuhan rasa cinta
dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.

Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa asuhan keperawatan

merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

1.2.Rumusan masalah
1. Apa definisi dari asuhan keperawatan?
2. Apa tujuan dari asuhan keperawatan?
3. Apa manfaat dari asuhan keperawatan?
4. Apa pengkajian dari asuhan keperawatan?
5. Apa diagnosa dari asuhan keperawatan?

5
 6. Apa intervensi dari asuhan keperawatan?
7. Apa implementasi dari asuhan keperawatan?
8. Apa evaluasi dari asuhan keperawatan?
9. Apa dokumentasi dari asuhan keperawatan?

1.3.Tujuan penulisan
1.3.1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu memahami konsep dari asuhan keperawatan
1.3.2. Tujuan khusus
1. Mampu mendeskripsikan definisi dari asuhan keperawatan
2. Dapat memahami tujuan dari asuhan keperawatan
3. Dapat memahami manfaat dari asuhan keperawatan
4. Dapat memahami pengkajian dari asuhan keperawatan
5. Dapat memahami diagnosa dari asuhan keperawatan
6. Dapat memahami intervensi dari asuhan keperawatan
7. Dapat memahami implementasi dari asuhan keperawatan
8. Dapat memahami evaluasi dari asuhan keperawatan
9. Dapat memahami dokumentasi dari asuhan keperawatan

1.4.Manfaat Penulisan
1.4.1. Manfaat untuk Mahasiswa
1. Makalah ini bermanfaat bagi mahasiswa dalam mengembangkan ilmu pengetahuan
yang dimiliki khususnya mengenai konsep asuhan keperawatan
2. Makalah ini dapat dijadikan referensi materi pembelajaran mengenai proses asuhan
keperawatan
1.4.2. Manfaat untuk Masyarakat (Pembaca)
1. Makalah ini dapat dijadikan pedoman untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
baik bagi masyarakat.
2. Makalah ini dapat memberi informasi bagi masyarakat mengenai asuhan keperawatan
1.4.3. Manfaat untuk FKIK UNJA
1. Makalah ini dapat dijadikan referensi dalam pembuatan makalah selanjutnya.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistic,dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

Menurut Ali (1997) proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang
ilmiah,sistematis,dinamis,dan terus- menerus serta berkesinambungan dalam rangka
pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,di mulai dari pengkajian (pengumpulan
data,analisis data,dan penentuan masalah) diagnosis keperawatan, pelaksanaan, dan penilaian
tindakan keperawatan. Asuhan keperawatan di berikan dalam upaya memenuhi kebutuhan
klien. Menurut A Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis
meliputi oksigen,cairan,nutrisi, kebutuhan rasa aman dan perlindungan,kebutuhan rasa cinta
dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.

Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa asuhan keperawatan

merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

2.2. Tujuan Asuhan Keperawatan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain :
a. Membantu individu untuk mandiri
b. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
c. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal
agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya

7
 d. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

2.3.Fungsi Proses Keperawatan

Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:
a. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga
keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan .
b. Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan
masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
c. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai dengan
kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan

2.4. Pengkajian Keperawatan

2.4.1. Tahap Pengkajian Keperawatan
Tahap pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari
berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien. Aktifitas Pengkajian keperawatan meliputi :

a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah proses mendapatkan informasi tentang status
kesehatan klien. Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status
kesehatan klien.
1) Tipe Data
Tipe pada saat pengumpulan data berupa Data Subjektif (data yang
didapatkan dari pasien berupa keluhan yang dinyatakan dari pasien pada saat
itu), dan Data Objektif (data yang didapatkan oleh perawat secara langsung dan
bisa diukur / dilihat).
2) Karakteristik Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus
mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan.
3) Sumber Data

8
 Sumber data dapat berupa primer atau sekunder. Data primer berasal dari
klien sendiri, sedangkan data sekunder bapat didapatkan dari orang terdekat
klien, catatan klien, riwayat penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan diagnostic,
catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, dari perawat lain dan dari
kepustakaan.
4) Metode Pengumpulan Data
Data dapat dikumpulkan dengan mewawancarai klien, dengan observasi atau
melakukan pemeriksaan fisik.

Disamping itu, masalah-masalah yang mungkin terjadi pada saat mengumpulkan data
yang juga harus dihindari perawat yaitu :
a. Ketidakmampuan perawat dalam mengorganisasi data.
b. Kehilangan data yang telah diperoleh.
c. Data yang diperoleh tidak relevan.
d. Adanya duplikasi data.
e. Salah mempersepsikan data.
f. Data yang tidak lengkap.
g. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.
h. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.

b. Validasi Data
Validasi data adalah upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah
dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyek dan data obyek yang
didapat dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal.
Data yang perlu di validasi adalah data yang abnormal / di ragukan keabsahannya.

c. Organisasi Data
Organisasi data yaitu mengelompokkan data berdasarkan kerangka kerja yang
dapat membantu mengidentifikasi masalah.

9
 Cara mengelompokkan data :
a. Berdasarkan sistem tubuh.
b. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
c. Berdasarkan teori keperawatan.
d. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

d. Identifikasi Pola / Masalah

Identifikasi masalah merupakan langkah terakhir dari tahap pengkajian dengan
jalan melakukan prosesing data / analisa data, yang merupakan proses intelektual
yang meliputi : mentabulasi, menyeleksi, mengklarifikasi, menginterpretasi serta
membuat kesimpulan.
Hasil dari Analisa data akan mendapatkan pernyataan “Diagnosa Keperawatan”.

2.4.2. Format Pengumpulan Data

a. Identitas Klien
Meliputi nomer regristasi, nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, status
perkawinan, agama, Pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit (MRS), tanggal
pengkajian, jaminan kesehatan dan penanggung jawab.

b. Riwayat Keperawatan / Kesehatan

Meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu,
riwayat kesehatan keluarga (genogram), riwayat kesehatan lingkungan, riwayat
psikososial, riwayat tumbuh kembang, riwayat imunisasi dan riwayat persalinan.

c. Pola Fungsi Kesehatan

Meliputi pola persepsi-pemeliharaan kesehatan, pola aktivitas-latihan, pola nutrisi-
metabolisme, pola eliminasi, pola istirahat-tidur, pola kognitif-perceptual, pola
toleransi-koping stress, persepsi diri-konsep diri, pola seksual-reproduksi, pola
hubungan-peran, pola nilai keyakinan.

10
 d. Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

e. Tanda tangan perawat yang mengkaji dan tanggal.

2.5.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan
dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah
status kesehatan klien (Herdman, 2012).

Diagnosa keperawatan merupakan suatu bagian integral dari suatu proses keperawatan.
Hal ini merupakan komponen dari langkah - langkah analisa, dimana perawat melakukan
identifikasi terhadap respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual
dan potensial. Dibeberapa negara diagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik
keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari perawat yang professional. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti di mana
perawat yang bertanggung jawab di dalamnya (Kim, 1984).

Diagnosa keperawatan di tetapkan berdasarkan analisis dan interprestasi data yang di

peroleh dari pengkajian klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang
kesehatan yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pengambilan
keputusannya dapat di lakukan dalam batas wewenang perawat. Diagnosa keperawatan juga
sebagai suatu bagian dari proses keperawatan yang di reflesikan dalam standar praktik
American Nurses Assiation (ANA). Standar-standar ini memberikan suatu dasar luas untuk
mengevaluasi praktik dan mereflesikan pengakuan hakhak manusia yang menerima asuhan
keperawatan (Am, 1980).

11
2.5.1. Pengkajian Diagnosa
Menurut (Nurjannah, 2012) dalam menentukan diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul pada pasien, untuk itu maka diperlukan pengkajian keperawatan
untuk mempermudah perawat dalam menentukan diagnosa yang di alami oleh
pasien,maka dari itu perlu dilakukan langkah-langkah pengkajian berikut dalam
menentukan diagnosa :
a. Pengkajian tanda vital
b. Pengkajian untuk keamanan
c. Pengkajian untuk situasi khusus Pengkajian untuk klien hamil
d. Pengkajian untuk sistem gastrointestinal
e. Pengkajian untuk sisstem perkemihan
f. Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas/Pergerakan
g. Pengkajian kenyamanan, kulit, dan integritas jaringan
h. Pengkajian untuk nutrisi
i. Pengkajian kondisi psikologi
j. Pengkajian untuk kognitif dan persepsi
k. Pengkajian untuk spiritual, values, dan religious
l. Pengkajian untuk tingkah laku
m. Pengkajian untuk seksualitas dan aspek sosial
n. Pengkajian bayi/anak
o. Pengkajian Caregiver
p. Pengkajian Komunitas
q. Pengkajian Keluarga
r. Pengkajian lingkungan
s. Pengkajian terkait karakteristik

2.5.2. Jenis Diagnosa Keperawatan

Penentuan diagnosa kesperawatan, bagaimanapun lebih sulit dan kompleks dari
pada penentuan diagnosa medis. Hal itu dikarenakan data dari hasil pengkajian tidak
selalu menjadi data batasan karakteristik (S) dalam format PES pada diagnosa
keperawatan, tetapi juga bisa menjadi etiologi (E) pada format PES. Data ini bahkan

12
bisa berfungsi sebagai label diagnosa itu sendiri (Herdman, 2012). Diagnosa
keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat di bedakan menjadi diagnosa keperawatan
syndrome dan kolaborasi, Sedangkan menurut Herdman (2012) diagnosa keperawatan
dapat dibedakan menjadi diagnosa keperawatan aktual, resiko, kemungkinan, dan
kesejahteraan.

Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dan Herdman (2012) dapat di

jelaskan sebagai berikut :
a. Aktual
Suatu diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis yang harus di
validasi oleh perawat karena adanya batasan karakteristik mayor. Jenis keperawatan
tersebut memiliki empat komponen : dimulai dari label, defenisi, karakteristik dan
faktor yang berhubungan. Label yang di berikan juga harus singkat dan jelas, hal itu
bertujuan untuk mempermudah dalam membantu membedakan diagnosa yang ada
agar dapat di bedakan antara diagnosa yang satu dengan diagnosa yang lainnya.

Syarat untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maka di perlukan adanya

Problem, etiology, symptom (PES) yang dijelaskan sebagai berikut :
1) Problem (Masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan
atau masalah kesehatan klien secara singkat dan sejelas mungkin. Karena pada
bagian ini dari diagnosa keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat
tentang klien dan apa yang harus di rubah tentang status kesehatan klien dan
juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan
menggunakan standar diagnosa dari Herdman mempunyai keuntungan yang
signifikan yaitu :
a) Untuk membantu perawat untuk berkomunikasi antara yang satu dengan
yang lainnya dengan menggunakan istilah yang di mengerti secara umum.
b) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan
yang ada dengan masalah medis.

13
 c) Semua perawat dapat bekerjasama dalam menguji dan mendefenisikan
kategori diagnosa dalam mengidentifikasi kriteria pengkajian dan intervensi
keperawatan dalam meningkatkan asuhan keperawatan.

2) Etiologi (Penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah faktor faktor klinik dan personal yang dapat
merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi
mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, dan spiritual serta faktor-
faktor lingkungan yang di percaya berhubungan dengan masalah baik sebagai
penyebab maupun faktor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi faktor yang
mendukung terhadap faktor masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai
pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi
kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi
tidak efektif dan efesien.

3) Symptom (tanda atau gejala)

Merupakan identifikasi data objektif dan subjektif sebagai tanda dari
masalah keperawatan memerlukan kriteria evaluasi.

b. Resiko
Diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana individu
maupun kelompok lebih rentan mengalami masalah yang sama di bandingkan orang
lain di dalam situasi yang sama atau serupa. Syarat untuk menegakkan diagnosa
resiko ada unsur PE (Problem and Etiologi ) dan untuk penggunaan batasan
karakteristik yaitu “resiko dan resiko tinggi “ tergantung dari tingkat
kerentanan/keparahan suatu masalah. Dan faktor yang terkait untuk diagnosa
keperawatan resiko merupakan faktor yang sama dengan keperawatan aktual seperti
yang sudah dibahas sebelumnya di diagnosa keperawatan aktual.

14
 c. Kemungkinan
Diagnosa kemungkinan adalah diagnosa keperawatan yang memerlukan data
tambahan, hal tersebut bertujuan untuk mencegah timbulnya suatu diagnosa yang
bersifat sementara, dan dalam menentukan suatu diagnosa keperawatan yang
bersifat sementara bukanlah menunjukan suatu kelemahan atau keraguan dalam
menentukan suatu diagnosa, akan tetapi merupakan suatu proses penting dalam
keperawatan.

d. Kesejahteraan
Diagnosa keperawatan kesejahteraan merupakan penilaian klinis tentang keadaan
individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu
menjadi tingakat sejahtera yang lebih tinggi (Herdman, 2007).

e. Syndrome
Diagnosa syndrome merupakan kumpulan gejala diagnosa keperawatan, karena
terdiri dari diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang di perkirakan ada karena
situasi atau peristiwa tertentu. Dan didalam diagnosa syndrome terdapat etiologi dan
faktor pendukung lainnya yang bertujuan untuk mempermudah dalam menegakkan
suatu diagnosa. (Carpenito, 2001).

2.5.3. Diagnosa Kolaborasi

Diagnosa kolaborasi merupakan suatu masalah keperawatan dimana perawat perlu
membuat suatu keputusan klinik yang akurat dan tepat terkait dengan perubahan
patofisiologis pada status kesehatan klien. Telah diketahui bahwa tanda dan gejala yang
didapatkan dalam pengkajian dapat menjadi milik diagnosa keperawatan atau
kolaboratif. Tetapi pada kenyataannya ini tampak tidak terlalu diperhatikan dalam
proses „diagnostic reasoning‟.

Referensi yang ada biasanya juga memisahkan dua hal ini, contohnya Carpenito
(2006 Carpenito , 2008) adalah referensi yang membedakan diagnosa keperawatan dan
diagnosa kolaborasi dalam dua topik yang berbeda. Kenyataan pembagian data tersebut

15
 sangat penting sekali diketahui perawat. Salah satu contoh kegunaan pengetahuan ini
adalah apabila perawat tahu data mana saja yang hanya akan memunculkan diagnosa
potensial komplikasi, maka perawat perlu menyampaikan data ini pada dokter sebagai
petugas kesehatan professional yang ikut berkepentingan terhadap data ini. Hal ini
dikarenakan diagnosa potensial komplikasi merupakan‟ grey area „ dimana perawat
bersentuhan dengan medis. Tim medis akan melihat seorang perawat cakap apabila
perawat mampu dalam hal diagnosa potensial komplikasi. Tentunya ini berbeda dengan
diagnosa keperawatan yang betul-betul milik perawat dan intervensinya pun mandiri
oleh perawat. Diagnosa kolaborasi dapat berlangsung secara optimal, jika semua
anggota profesi mempunyai keinginan untuk bekerjasama. Perawat dan dokter saling
bekerja sama dan saling ketergantungan antara satu dengan yang lain, di mana perawat
dan dokter berkontribusi dalam perawatan individu, keluarga dan masyarakat. Perawat
sendiri merupakan sebagai anggota yang membawa perspektif dalam tim inter disiplin.
Perawat memfasilitasi dan membantu pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dari praktek profesi kesehatan lain. Inti dari suatu hubungan kolaborasi yaitu adanya
perasaan saling ketergantungan (interdefensasi) untuk kerjasama dan bekerjasama.
Bekerjasama dalam suatu kegiatan dapat memfasilitasi kolaborasi yang baik. Kerjasama
mencerminkan proses koordinasi pekerjaan agar tujuan atau target yang telah di
tentukan dapat tercapai (Carpenito, 2006).

Didalam diagnosa keperawatan kolaborasi yang perlu di perhatikan yaitu

tanggung jawab dari keperawatan, mulai dari mendiagnosa, mengintervensi serta
meperhatikan kemajuan yang dialami oleh klien. Dalam hal ini perawat tidak sendiri,
melainkan melakukan kolaborasi dengan dokter dan praktisi kesehatan lainnya untuk
memantau kestabilan fisiologis dari klien, kemudian untuk melihat perlu atau tidaknya
dilakukan tindakan (Carpenito, 1983).

2.5.4. Penegakkan Diagnosa Keperawatan

Lunney (2012) menyebutkan bahwa pengetahuan mengenai diagnosa, defenisi dan
batasan karakteristik merupakan pengetahuan yang sangat luas dan kompleks, dan
hampir tidak mungkin bagi perawat untuk mengingat semua informasi yang ada,

16
sehingga pentingnya bagi perawat untuk mengakses informasi yang diperlukan tersebut.
Kemampuan untuk menemukan informasi yang relevan ini menjadi suatu hal yang
penting karena akan mendukung kemampuan dalam menentukan diagnosa (harjai dan
Tiwari, 2009). ISDA ( Intans’s Screening Diagnoses Assessment) dapat
dipertimbangkan sebagai sarana untuk mengakses informasi tersebut dan memberikan
petunjuk kemungkinan diagnosa keperawatan atau diagnosa potensial yang mungkin
terdapat pada klien. ISDA juga lebih komprehensif karena tidak hanya menskrining
diagnosa keperawatan tetapi juga menskreening diagnosa potensial komplikasi (
Nurjannah, 2010).

Sedangkan langkah – langkah penegakakan diagnosa yaitu dengan menuliskan

Problem, Etiology (PE) dan Problem, Etiology, Sympthom (PES) untuk format
diagnosa resiko dan aktual, kemudian catat diagnosa keperawatan diagnosa
keperawatan resiko dan aktual kedalam masalah atau format diagnosa, lalu gunakan
diagnosa NANDA, pastikan dari data pengkajian untuk menentukan diagnosa,
masukkan pernyataan diagnosa kedalam daftar masalah, gunakan diagnosa untuk
pedoman perencanaan, implmentasi dan evaluasi.Penegakan diagnosa yang akurat
merupakan langkah awal yang sangat penting untuk membuat rencana asuhan
keperawatan yang tepat kepada klien. Meskipun begitu terkadang perawat terlalu
percaya diri mengenai keakuratan penilaian yang mereka lakukan dan hal ini dapat
berkembang menjadi ketidak akuratan dalam membuat diagnosa. Banyak hal yang
mempengaruhi keakuratan menegakan diagnosa. Studi yang dilakuakan oleh Nurjannah
et al (2013) meneliti keakuratan penegakan diagnosa keperawatan dengan kolaboratif
dengan membandingkan dua metode dalam menegakkan diagnosa yaitu metode 4 tahap
(Wilkinson, 2007) dan 6 tahap (6 steps of diagnostic reasoning method) (Nurjannah &
Warsini, 2013). Hasil penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan 6 steps of
diagnostic reasoning method terbukti telah meningkatkan kemungkinan penegakan
diagnosa yang lebih akurat (Nurjannah et al, 2013).

17
2.6.Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam
beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan
(Gordon, 1994). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat lakukan
atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter, atau
intervensi kolaboratif (McCloskey & Bulechek, 1994).

Intervensi (perencanaan) adalah kegiatan dalam keperawatan yang meliputi; meletakkan

pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai, dan memilih intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan (Potter dan Perry, 1997). Tahap perencanaan memberi
kesempatan kepada perawat, klien, keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan
rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan ini
merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat rencana tindakan
keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan
diagnosis keperawatan.

Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab
perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai,
hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan
tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk
klien, keluarga dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal.

Tahap perencanaan ini memiliki beberapa tujuan penting, diantaranya sebagai alat
komunikasi antara sesama perawat dan tim kesehatan lainnya; meningkatkan kesinambungan
asuhan keperawatan bagi klien; serta mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan
keperawatan yang ingin dicapai.

Unsur terpenting pada tahap perencanaan ini adalah membuat prioritas urutan diagnosis
keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi
keperawatan.

18
2.6.1. Tipe Intervensi
Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu intervensi yang diprakarsai
oleh perawat, dokter dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan didasarkan pada
kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga kategori,
sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh
perawat dan dokter.

a. Intervensi Perawat
Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan
kesehatan dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “Suatu
tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan
klien dalam cara yang diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan
tujuan klien” (Bulechek & McCloskey, 1994).

Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang lain. Sebagai
contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang
adekuat atau aktivitas kehidupan sehari – hari yang berhubungan dengan higiene
adalah tindakan keperawatan mandiri.

Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya.

Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan
mandiri. Namun demikian berdasarkan undang – undang praktik keperawatan di
sebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas
kehidupan sehari – hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling
berada dalam domain praktik keperawatan.

b. Intervensi Dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa medis, dan
perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994).
Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti

19
 balutan dan menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh – contoh
dari intervensi tersebut.

Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi perawat
untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut
berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi
tersebut dan untuk mengkhususkan pendekatan tindakan.
Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk mengganti balutan 2x sehari,
medikasi intravena setiap 6 jam, dan pemindaian tulang untuk Tn. D. Perawat
memadukan setiap instruksi ini kedalam rencana perawatan Tn. D sehingga instruksi
ini diselesiakan secara aman dan efisien.

Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan

pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat – obatan, perawat
bertanggung jawab untuk mengetahui kalasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis
normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja
obat atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian
medikasi bergatung pada instruksi tertulis dokter.

c. Intervensi Kolaboratif
Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan,
keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan.

Sebagai contoh, Tn. J adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami
hemiplegia akibat stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama. Fungsi
kognitifnya terbatas, ia beresiko mengalami masalah yang berhubungan dengan
kerusakan sensasi dan mobilitas, dan tidak mampu secara mandiri menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari – hari. Dengan tujuan agar Tn. J mempertahankan tingkat
kesehatannya saat ini, ia membutuhkan intervensi keperawatan spesifik untuk
mencegah luka dekubitus; intervensi terapi fisik untuk mencegah perubahan
muskuloskeletal akibat imobilitas; dan intervensi terapi okupasi untuk makan dan

20
 kebutuhan higiene. Perawatan klien ini membutuhkan koordinasi intervensi
kolaboratif dari berbagai profesional perawatan kesehatan yang semuanya diarahkan
pada tujuan jangka panjang untuk mempertahankan tingkat kesehatan Tn. J saat ini.

Jadi, intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif

membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika
menghadapi intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara
otomatis mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi
yang diminta sesuai untuk klien.

Menurut Carpenito dan Moyet (2007), ada dua tipe intervensi keperaawatan :

a. Intervensi perawat, yaitu intervensi yang dibuat oleh perawat dan akan dilaksanakan
oleh tim perawat lain.
b. Intervensi medis / intervensi delegasi, yaitu intervensi yang dibuat oleh medis /
perawat senior dan akan dilaksanakan oleh tim perawat lain. Intruksi dokter bukan
merupakan intruksi untuk perawat, melainkan untuk klien yang akan dibantu oleh
perawat jika ada indikasi.
Kedua intervensi tersebut merupakan pengambilan keputusan independen perawat
secara legal. Sebenarnya kalau kita bicara profesi, ini disebutkan sebagai masalah
bersama sehingga bukan disebut instruksi.

Menurut Potter dan Perry (1997) ada tiga tipe intervensi keperawatan :

a. Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan klien terhadap

perawatan kesehatan dan diagnosis keperawatan. Tindakan memiliki otonomi yang
berdasarkan pada rasional ilmiah. Intervensi ini tidak membutuhkan intruksi dokter
atau profesi.
b. Mencegah timbulnya masalah.
c. Memonitor kejadian.

21
2.6.2. Syarat Intervensi
Berikut merupakan syarat dalam pembuatan intervensi :
a. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu.
b. Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia.
c. Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien.
d. Sesuai dengan terapi lain.
e. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan dari ilmu
pengetahuan yang relevan.
f. Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara bagian,
asosiasi profesional (American Nurses Association), dan kebijakan institusi.

2.6.3. Langkah – langkah Intervensi

Berikut langkah – langkah dalam pembuatan intervensi :

a. Beri tanggal dan tanda tangan rencana.

Tanggal penulisan rencana penting untuk evaluasi, tinjauan dan rencana yang
akan datang. Tanda tangan perawat menunjukkan tanggung gugat terhadap pasien
dan terhadap profesi keperawatan karena keefektifan tindakan keperawatan dapat
dievaluasi.
b. Gunakan judul katogori “Intervensi Keperawatan” dan sertakan tanggal
evaluasi pada tiap tujuan.
c. Gunakan simbol medis atau bahasa baku dan kata kunci, bukan kalimat lengkap
untuk menyampaikan ide anda.
Misalnya, tulis “Ubah posisi dan perbaiki posisi q2h” bukan “Ubah posisi dan
perbaiki posisi pasien setiap 2 jam”.
d. Spesifik
Perawat kini bekerja dalam sif dengan lama waktu yang berbeda, sebagian bekerja
dalam sif 12 jam dan dalam sif 8 jam,sehingga penting untuk menyebutkan dengan
spesifik waktu intervensi diharapkan.
e. Rujuk ke buku prosedur atau sumber informasi lain, bukan mencantumkan semua
langkah pada rencana tertulis.

22
 Misalnya “Lihat buku prosedur unit untuk perawatan trakeostomi”.
f. Sesuaikan rencana dengan karakteristik unit pasien dengan memastikan bahwa
pilihan pasien, seperti pilihan tentang waktu perawatan dan metode yang digunakan,
dicantumkan.
g. Pastikan bahwa rencana keperawatan menggabungkan aspek pencegahan dan
pemeliharaan kesehatan serta aspek pemulihan.
h. Pastikan bahwa rencana berisi intervensi untuk pengkajian pasien yang
bersinambungan (Misal, inspeksi insisi q8h).
i. Sertakan aktivitas kolaboratif dan kordinasi dalam rencana.
Misalnya, perawat dapat menulis program untuk menanyakan ahli gizi atau ahli
terapi fisik tentang aspek khusus perawatan pasien.
j. Sertakan rencana pemulangan pasien dan kebutuhan perawatan di rumah.
Perawat perlu melakukan konsultasi dan membuat pengaturan bersama perawatan
komunitas, petugas dinas sosial, dan lembaga khusus yang menyediakan informasi
dan peralatan yang diperlukan pasien.

2.6.4. Faktor – faktor Intervensi

Demikian juga dalam tehnik penulisan rencana intervensi keperawatan, ada
beberapa faktor yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain:

a. Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan. Instruksi dibuat secara ringkas, tegas, tepat dan
kalimat mudah dimengerti.
b. Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain
untuk kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan kepada klien.
c. Memuat informasi yang selalu baru.
d. Didokumentasikan pada tempat / kolom yang ditentukan sebagai pertanggung-
jawaban dan pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien.

23
 2.6.5. Hal – hal yang harus Diperhatikan
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi
keperawatan adalah:
a. Mengidentifikasi alternatif tindakan.
b. Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan dilakukan.
c. Melibatkan klien dan keluarganya.
d. Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
e. Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
f. Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
g. Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin
rasa aman klien.
h. Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.
i. Bersifat realistik dan rasional.
j. Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.

2.7.Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplimentasikan intervensi keperawatan.
(Kozier, 2011).

Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah

direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah,
mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah
keperawatan dan kesehatan.(Zaidin Ali,2014)

Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan, dimana perawat

melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam Haryanto, 2007).

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang

24
 lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 2011).

2.7.1. Tujuan Implementasi Keperawatan

a. Membantu klien dalam mencapaitujuan yang telah ditetapkan
b. Mencakup peningkatan kesehatan
c. Pencegahan penyakit
d. Pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

2.7.2. Proses Implementasi

a. Mengkaji kembali pasien
b. Menentukan kebutuhan perawat terhadap bantuan
c. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
d. Melakukan supervise terhadap asuhan yang didelegasikan
e. Mendokumentasikan tindakan keperawatan.(Kozier, 2011).

2.7.3. Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

25
 c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. (bulechek, 2013)

2.7.4. Metode Implementasi

a. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam
sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi,
berhias.

b. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.

c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn
prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien
dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

d. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

e. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

f. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

g. Mencapai tujuan perawatan.

26
 h. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

2.7.5. Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

a. Tahap 1: persiapan
Tahap awal ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diidentifikasi pada tahap
perencanaan

b. Tahap 2: intervensi
Tahap ini focus pada tahap pelaksanaan yaitu kegiatan tindakan dari perencanaan
untuk memenuhi fisuk dan emosional

c. Tahap 3: dokumentasi
Yaitu pelaksanaan tindakan harus ddikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhdap kejadian dalam proses keperawatan

2.8.Evaluasi
Menurut Wilkinson (2007), secara umum evaluasi diartikan sebagai proses yang
disengaja dan sistematik dimana penilaian dibuat mengenai kualitas, nilai atau kelayakan dari
sesuai dengan membandingkan pada kriteria yang diidentifikasi atau standar sebelumnya.

Dalam proses keperawatan, evaluasi adalah suatu aktivitas yang direncanakan, terus
menerus, aktifitas yang disengaja dimana klien, keluarga dan perawat serta tenaga kesehatan
professional lainnya menentukan Wilkinson (2007):
a. Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai
b. Keefektifan dari rencana asuhan keperawatan

Evaluasi dimulai dengan pengkajian dasar dan dilanjutkan selama setiap kontak perawat
dengan pasien. Frekuensi evaluasi tergantung dari frekuensi kontak yang ditentukan oleh
status klien atau kondisi yang dievaluasi. Contohnya adalah pada saat pasien baru datang dari

27
 ruang bedah maka perawat akan mengevaluasi setiap 15 menit. Hari berikutnya mungkin
evaluasi akan dilakukan setiap 4 jam dan seterusnya.

Menurut Wilkinson (2007) juga, evaluasi yang efektif tergantung pada langkah yang
sebelumnya dilakukan. Kegiatan evaluasi tumpang tindih dengan kegiatan pengkajian.
Tindakan untuk mengumpulkan data adalah sama tetapi yang membedakan adalah kapan
dikumpulkan dan bagaimana dilakukan. Pada tahap pengkajian, perawat menggunakan data
untuk membuat diagnosa keperawatan sedangkan pada tahap evaluasi, data digunakan untuk
mengkaji efek dari asuhan keperawatan terhadap diagnosa keperawatan.

Meskipun evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi bukan berarti
akhir dari proses karena informasi digunakan untuk memulai siklus yang baru. Setelah
mengimplementasikan asuhan keperawatan, perawat membandingkan respon pasien terhadap
outcome yang telah direncanakan dan menggunakan informasi ini untuk me-review asuhan
keperawatan

2.8.1. Fungsi Evaluasi

a. Menentukan perkembangan kesehatan klien.
b. Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.
c. Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
d. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.
e. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab.

2.8.2. Kriteria Evaluasi

a. Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan telah
optimal.
b. Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau
bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif.
c. Responsivitas: yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan
kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu terhadap pemanfaatan
suatu sumber daya.

28
2.9.Dokumentasi
a. Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan
data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya.
b. Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan dan memberikan nama
pola – pola respon klien terhadap masalah kesehatan.
c. Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan intervensi keperawatan
berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya.

Tahap – tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari awal sampai
seterusnya. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis, dan logis akan
mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah – masalah ini
menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan diagnosis
keperawatan. Rencana asuhan keperawatan mencantumkan diagnosis keperawatan,
mengomunikasikan pernyataan kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur, dan
intervensi keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi, diagnosis, dan
rencana asuhan keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada
tujuan dan perawatan yang konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat untuk
menyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis
keperawatan yang spesifik, dan rencana asuhan keperawatan individual.

29
 BAB III

PENUTUP
3.1.Kesimpulan
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan. Tujuan dari askep adalah membantu individu untuk mandiri berpartisipasi
dalam bidang kesehatan, dan memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Manfaat dari asuhan keperawatan adalah memberikan pedoman dan bimbingan yang
sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui
asuhan keperawatan.
Pengkajian adalah peranan dokumentasi proses pengumpulan data yang sistematis.
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat. Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien
dalam beralih dari tingkat kesehatan. Implementasi adalah fase ketika perawat
mengimplimentasikan intervensi keperawatan. Evaluasi diartikan penilaian dibuat mengenai
kualitas, nilai atau kelayakan dari sesuai dengan membandingkan pada kriteria yang
diidentifikasi atau standar sebelumnya. Dokumentasi merupakan catatan klinis yang
merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis keperawatan yang spesifik, dan rencana
asuhan keperawatan individual.

3.2.Saran
 Bagi penulis:
Sebaiknya seorang mahasiswa keperawatan harus mampu memahami dan memberikan
tindakan perawatan kepada pasien dengan konsep asuhan keperawatan
 Bagi pembaca:
Sebaiknya lebih memahami dan menerapkan konsep dari asuhan keperawatan dalam
kehidupan sehari-hari sehingga dapat meminimalisir terjadinya peristiwa yang tidak di
inginkan.
 Bagi FKIK UNJA
Sebaiknya makalah ini dapat di jadikan arsip untuk dikemudian hari dapat di gunakan
menjadi referensi pembuatan makalah dengan materi konsep asuhan keperawatan

30
 DAFTAR PUSTAKA

Anas. (2010, July 20). Standar Asuhan Keperawatan. Retrieved from Berbagi Pengetahuan
dan Informasi
Antika, R. (2015, September 26). Proses Keperawatan.
Arikunto,Suharsimi.2010.Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.Rineka cipta:Jakarta
Asmadi.2008.Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta.EGC
Carpeniti,L,j.2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC:Jakarta
Doengoes, M. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/53570/4/Chapter%20II.pdf
https://www.academia.edu/9682589/DOKUMENTASI_PENGKAJIAN_KEPERAWATAN

31
 LAMPIRAN
Seorang laki-laki berusia 56 tahun dibawa ke IGD Rumah Sakit dengan kondisi pucat
diaphoresis, nafas melalui bibir, terlihat kesulitan bernafas. Hasil pemeriksaana vital sign : TD
(158/112), frekuensi nadi (118), frekuensi nafas 26x/menit, dan suhu 36,2 C

Pasien terlihat memegang dadanya, perawat menanyakan alasan pasien memegang dada
lalu pasien terlihat meringis kesakitan dan mengatakan nyeri dadanya serasa angina pectoris

Berdasarkan kasus tersebut :

1. Apakah pengkajian serta pemeriksaan fisik yang anda lakukan ?

2. Tentukann ASKEP pada pasien tersebut !

STEP 1

1. Diaporesis
- Keringat dingin
- Keadaan tubuh yang mengeluarkan keringat yang berlebihan
- Keringat yang muncul bukan karena olahraga
- Tujuannya untuk mendinginkan badan
 Keringat dingin atau diaporesis adalah keringat yang muncul bukan disebabkan oleh
olahraga atau cuaca panas. Kondisi ini tidak berhubungan dengan cuaca sedang dingin
atau panas. Keringat dingin dapat muncul di bagian tubuh manapun, namun umumnya
muncul di telapak tangan, telapak kaki, dan ketiak. ( Alodokter)
2. Pucat
- Kondisi tubuh yang terlihat tidak sehat, lesu dan tampak kekurangan/ tidak merona
sama sekali
- Wajah yang sangat lesu berwarna putih pudar
3. Angina Pectoris
- Rasa nyeri pada dada
- Tekanan lokal didada yang kurang pasokan darah pada otot jantung

32
 - Rasa nyeri pada dada yang terjadi saat aliran darah dan oksigen tersendat dan
terganggu
 Angina pectoris adalah nyeri, "ketidaknyamanan", atau tekanan lokal di dada yang
disebabkan oleh kekurangan pasokan darah (iskemia) pada otot jantung. Hal ini juga
kadang-kadang ditandai oleh perasaan tersedak, sesak napas dan terasa berat. Kondisi
ini juga disebut Angina Pectoris (Indonesia : angina pektoris). Masyarakat awam
biasanya menyebutnya Angin duduk, Masuk Angin Duduk. ( honestdoc.id)

STEP 2

1. Apa hal yang biasanya menjadi penyebab seseorang terkena diaphoresis dan apa gejala
yang akan dirasakan klien?
2. Apa diagnosis keperawatan pada kasus tersebut?
3. Apa tindakan perawat agar nyeri dada pasien berkurang?
4. Jelaskan kaitan angina pectoris dengan TTV?
5. Mengapa pasien bernafas melalui mulut, apa ada gangguan pada sistem pernapasannya?
6. usia berapa biasanya seseorang mengalami angina pectoris,apakah anak-anak bisa
mengalaminya?
7. pengkajian fisik seperti apa yang harus dilakukan perawat pada kasus?
8. berapa TTV normal pada orang dewasa?
9. apakah vital sign pada kasus sudah termasuk hipertensi atau belum,alasannya?
10. bagaimana kita mengetahui seseorang terkena angina pectoris?
11. didalam kasus mana DO dan DS?
12. apakah angina pectoris bisa disebabkan faktor keturunan atau lingkungan?

STEP 3

1. Penyebab
 Syok  Hipertiroidisme
 Hipoksia  Infeksi
 Hipoglikemia  Serangan Jantung

33
  Vertigo  Td Rendah
 Demam  Stress
 Gula Darah Rendah  Cemas

Gejala
 Migraine  Sesak Nafas
 Mual  Nyeri Dada
 Muntah  Mual
 Pingsan  Pusing
 Stress

 Syok yang merupakan keadaan berlangsungnya aliran darah ke otak dan organ
vital, syok disebabkan oleh pendarahan hebat,reaksi alergi atau anafilaktik,infeksi
berat,penyakit jantung,dan nyeri hebat.
 Luka berat yang mengakibatkan nyeri herbat dan pendarahan.
 Serangan jantung ditandai dengan nyeri tertekan pada dada sebelah kiri, jantung
berdebar-debar, dan sesak napas
 stroke ditandai dengan berbicara menjadi pelo, lumpuh sebelah anggota gerak, dan
dapat juga terjadi penurunan kesadaran
 Gangguan pernapasan seperti tercekik,serangan asma,dan infeksi paru berat.
 hipoglikemia akibat insulin atau obat yang menstimulasi insulin,tumor
pancreas,dan gangguan makan.
 penyakit kejiwaan seperti gangguan cemas, gangguan panic, dan fobia.
Raphael.2017

3. Obat
 Aspirin
 Glisoliserin
 Pengencer Darah
 Penekan Kadar Asam
 Anti Depresan

34
 Tindakan operasi

 Pemasangan balon
 Inflasi paru
 Operasi baypase
 Perbaikan diseksi aorta
 Menanyakan kepada pasien dengan menunjukkan skala nyeri
 Mengatur posisi pasien
 Mengatur pernapasan pasien dengan mengajarkan teknik pernapasan

 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Laboratorium
 Foto dada
 Pemeriksaan jantung non invasif
o EKG latihan tersendiri
o Uji latihan jasmani kombinasi pencitraan
o Ekokardiografi istirahat
o Monitor eka ambulatory
o Teknik non invasive pemantauan klasifikasi coroner dan anatomi coroner
 Pemeriksaan invasive menentukan anatomi coroner
o Arteriografi coroner
o Ultrasound intra vaskuler
 Agen anestesi local
 Oproid
 Obat obat anti inflamasi nonsteroid(NSAID)

Eilin,2014

4. Untuk mendeteksi angina pectoris dilakukan pemeriksaan TTV

 Diagnosa dilakukan tes fisik, riwayat pasien beserta keluarganya dan tes lainnya.

35
  Pembuluh darah.hipertensi menimbulkan suatu proses skerosis pada dinding arteri.
proses ini akan mempermudah pembentukan pembentukan bekuan darah dan
melemahkan pembuluh darah penderita, sehingga mudah pecah dan terbentuk
thrombus. efek terjadi pada pembuluh darah jantung secara terus menerus
menyebabkan kerusakan sistem pembuluh darah arteri sehingga mengalami suatu
proses pengerasan pembuluh darah

Budiman,2015

5. Disebabkan karena aliran darah dan oksigen ke jantung dan otak terhambat akibatnya
sel saraf pada epiglotis melambat mengakibatkan tubuh merespon bernapas melalui mulut

 Cara sederhana, pertolongan pertama untuk mengendalikan sesak dada karena jantung
memiliki kesulitan dalam memompa darah untuk mendistribusikan oksigen ke seluruh
tubuh, ini juga membantu dengan cepat memperlambat laju pernapasan,yang
membuat setiap napas lebih dalam dan lebih efektif cara ini membantu melepaskan
udara yang terperangkap di paru-paru
doktersehat.com

6. Usia yang biasanya terkena pada usia 45-65 tahun tetapi jika seorang memiliki pola yang
tidak sehat maka dibawah umur tersebut bisa terkena angina pectoris

 Angina umumnya terjadi pada wanita usia diatas 55 tahun dan pria diatas usia 45
tahun berisiko lebih besar ketimbang usia muda. wanita yang sudah mengalami
menopause pun memiliki risiko yang sama
Karinta,2019

7.
 Inspeksi : menggunakan indra penglihatan
 Palpasi : menggunakan indra peraba
 Perkusi : dengan mendengarkan bunyi untuk menentukan lokasi

36
  Auskultasi : mendengarkan detak jantung dan bunyi nafas

 EKG : elektrokardiografi
EKG latihan atau treadmill
Dokterpost

8.
 Nadi : 60-70x/menit
 TD dewasa tua :130-150
 suhu: 36,5-37,5℃
 RR : 14-16x/menit

 Nadi : 60-110x/menit
 TD : 130-150/80-90 mmhg (dewasa tua),110-125/60-70mmhg(dewasa muda)
 Suhu: 36,6-37,2℃
 RR : 16-20x/menit(dewasa),14-16x/menit(lansia)
Yongks

9. Iya, karena lebih dari normal

 Ukuran tekanan darah hipertensi

o Pre-hipertensi 120-139/80-89
o Hipertensi s1 140-159/90-99
o Hipertensi s2 >160/>100
Anonim,2016

10. Sering kelelahan

 Sakit pada punggung
 Nafas pendek atau cepat
 Nyeri dada,perut
 Mual

37
  Muncul saat jantung sedang bekerja lebih keras,seperti sedang berolahraga atau
menaiki tangga
 Biasanya bisa diprediksi dan rasa sakitnya mirip dengan nyeri dada biasa
 Waktu berlangsung singkat
 Bisa segera hilang jika beristirahat
Kannta,2019

11. DO
 Pucat
 Diaphoresis
 Meringis
 Nafas melalui bibir
 Kesulitan bernafas
 TTV
 Memegang dada

DS

 56 tahun
 Nyeri dadanya serasa nyeri angina pectoris

12. Bisa terjadi karena keturunan dan kelainan jantung atau kondisi medis lain seperti
hiperstensi, kolesterol tinggi diabetes

 merokok, mengonsumsi alcohol berlebih,mengonsumsi makanan berlemak,kurang

berolahraga
Kannta,2019

38
 STEP 4

Laki-laki ( 56 tahun )

Masuk Rumah Sakit

Data Objektif Data Subjektif

1. Pucat
2. Diaporesis 1. 56 Tahun
3. Meringis 2. Nyeri
4. Memegang dada dadanya serasa
5. Nfas melalui bibir angina pectoris
6. Sulit Bernafas
7. TTV

Pemeriksaan Fisik ( ASUHAN KEPERAWATAN )

39