Kasus 2

Seorang anak usia 2 tahun dibawa ke puskesmas dengan demam tinggi dan lemas selama 3
hari. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter menginstruksikan pemeriksaan darah rutin. Di
wilayah tersebut sedang banyak kasus campak.

Saat itu ada banyak pasien sedangkan beberapa pegawai puskesmas cuti hamil sehingga
petugas laboratorium ikut merangkap menjadi perawat. Puskesmas sudah mengajukan usulan
tambahan pegawai sejak setahun sebelumnya tetapi belum dikabulkan. Ruang laboratorium
juga sempit dan kurang tertata rapi karena usulan renovasi ruang sejak beberapa tahun lalu
belum disetujui. Karena kelelahan dan tata letak yang buruk petugas laboratorium tertukar
dalam menuliskan identitas sampel.

Karena hasil laboratorium dokter normal hanya memberikan obat penurun panas dan
menyarankan pasien untuk rawat jalan. Dokter memberikan edukasi jika masih panas kembali
kontrol ke puskesmas. Dokter menjelaskan bahwa pasien tersebut terkena campak.

Selama dirumah, orangtua pasien mendapati anaknya tambah lemas dan muntah. Muncul
bintik merah di badan. Karena demam berkurang, orangtua tidak membawa pasien untuk
kontrol karena mengira anaknya akan sembuh.

Pada hari ke 5 demam pasien semakin lemas, tetap muntah, disertai mimisan. Orangtua
pasien membawanya kembali ke puskesmas. Saat itu puskesmas sudah menjelang tutup.
Dokter puskesmas melakukan tampon hidung dan menginstruksikan rawat jalan dengan
menambahkan obat muntah. Perawat mengusulkan pemeriksaan ulang trombosit karena dia
mencurigai pasien tersebut terkena demam berdarah. Dokter menolak karena pemeriksaan
darah hasilnya normal.

Pada hari berikutnya pasien dibawa lagi ke puskesmas dengan keluhan yang semakin
memburuk. Pasien membiru di mulut dan ujung jari, muntah darah dan mengalami penurunan
kesadaran. Dokter langsung merujuk ke rumah sakit terdekat.

Pasien dilarikan ke rumah sakit daerah setempat. Dirumah sakit tersebut dilakukan
pemeriksaan dan menunjukkan tekanan darah palpatoar 50 mmHg, nadi halus dan sulit
teraba, Hb 16 gr/dl, jumlah trombosit 12.000 ml, hematokrit 54 %. Dokter mendiagnosis
pasien terkena sindrom syok dengue. Pasien dirawat intensif tetapi tidak tertolong karena
syok berkepanjangan dan akhirnya meninggal keesokan harinya.
Pertanyaan :

1. Formulasikan masalah yang terjadi pada kasus di atas sesuai dengan topik 5,6, dan 7 !
2. Tentukan Case Management Problem (suatu event apabila itu tidak terjadi, maka
niscaya kejadian tersebut tidak akan terjadi) !
3. Carilah akar maslah dari CMP yang sudah diidentifikasi tadi dengan menggunakan
diagram action dan condition !
4. Lakukan penilaian dampak/akibat suatu insiden.
 Lakukanlah identifikasi human factor yang mempengaruhi error yang terjadi
 Lakukan penilaian dampak insiden di atas dengan menentukan skor dampak
yang mungkin terjadi dari kasus di atas dan beri alasannya.
5. Carilah barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi !
6. Apa upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas layanan di puskesmas
tersebut?
7. Pelajaran apa yang dapat diambil dari error pada kasus diatas ?

Pembahasan kasus:

1. Masalah yang terjadi:

a. Pasien banyak sedangkan pegawai kurang.
b. Pegawai lab merangkap menjadi perawat yang disebabkan oleh tidak adanya
pengganti sehingga menjadi pemicu kelelahan.
c. Pemerintah tidak menambahkan pegawai puskesmas meskipun sudah diajukan.
d. Ruang laboratorium sempit dan kurang tertata.
e. Petugas laboratorium salah menuliskan identitas sampel.
f. Edukasi dokter ke pasien belum lengkap dan kurang adekuat.
g. Orang tua kurang menyadari tentang gejala yang timbul pada anak.
h. Dokter kurang mau mendengarkan saran dari perawat dan hanya terpaku pada
pemeriksaan sebelumnya.

2. Case Management Problemnya adalah petugas laboratoium yang salah menuliskan

identitas sampel dan dokter yang tidak mau melakukan pemeriksaan ulang.
)
i
s
k
a
d
c
h
n
(
ti
t
u
l
o
m
w
e
p
r
b
g
3. Akar masalah :

4. Human factor yang mempengaruhi error yang terjadi adalah dokter dan pegawai lab.

Skor dampak : 5

5. Barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi adalah :

a. Pemerintah yakni dengan memenuhi usulan penambahan pegawai dan renovasi
ruang lab.
b. Dokter yakni dengan mempertimbangkan dan menerima saran dari petugas
kesehatan lain.
c. Orang tua yakni dnegan berikap kritis.
6. Upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas layanan di puskesmas tersebut
adalah dengan penambahan pegawai, renovasi ruang lab, dan menata kembali ruang
lab.
7. Pelajaran yang dapat diambil dari error pada kasus diatas adakah
a. Dokter sebaiknya mempertimbangkan dan menerima saran dan masukan dari
petugas kesehatan lain.
b. Lebih teliti dalam melakukan pemeriksaan.
c. Tidak hanya mengandalkan pemeriksaan penunjang tetapi juga lebih mempelajari
setiap gejala penyakit dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik.
d. Penambahan edukasi.