L A P O R A N PAT I E N T S A F E T Y

GAWAT DARURAT DAN BENCANA

BLOK 7.3

KELOMPOK 6B
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran
Universitas Jambi
 SKENARIO
GAWAT DARURAT DAN BENCANA

•Bayi Ani, 4 bulan, yang terlihat gemuk, dibawa ibunya ke Posyandu. Ibu
merencanakan untuk imunisasi Ani karena hari itu ada jadwalnya di Posyandu
walaupun pengunjung cukup ramai.
•Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum dijemur, sehingga ibu ingin cepat pulang
dan meminta dispensasi agar didahulukan. Petugas puskesmas yang masih
muda dengan cekatan melakukan persiapan imunisasi. Petugas tersebut sedang
berbahagia karena baru diterima sebagai CPNS.
•Melihat ibu menggendong bayi Ani, petugas langsung meminta ibu tersebut
agar menempatkan bayinya diposisi tempat imunisasi dan memberikan
imunisasi campak yang sudah disiapkan sebelumnya. Petugas dan ibu sama-
sama senang karena sudah mencapai tujuannya masing-masing. Ketika petugas
akan mencatatkan dikartu imunisasi, disadari Ani baru berusia 4 bulan.
 IDENTIFIKASI MASALAH
GAWAT DARURAT DAN BENCANA

1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup patient

safety? Kenapa? Berikan penjelasan!
2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat dekat
lingkungan saudara?
3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik
2,3 dan 4
a) Cari penyebab utama dan akar masalahnya
b) Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan
untuk mengurangi kejadian ini?
c) Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan
keluarga?
 ANALISIS MASALAH
1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup patient safety? Kenapa? Berikan penjelasan!

 kasus ini termasuk ke dalam ruang lingkup patient safety, karena berkaitan
dengan salah satu ruang lingkup patient safety yaitu :
 Mengurangi risiko pasien
• Pada kasus ini, petugas tidak melakukan asesmen resiko. Asessmen resiko
yang seharusnya dilakukan meliputi:
 Pengecekan usia pasien
 Pengecekan status imunisasi sebelumnya
• Petugas juga tidak melakukan informed consent / komunikasi yang baik
kepada orang tua pasien, tidak memberikan penjelasan mengenai risiko
pemberian imunisasi yang telah diberikan dan tindakan yang dilakukan
• Petugas juga tidak melakukan identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, seperti:
 Melakukan identifikasi terhadap pasien, berdasarkan nama lengkap,
umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat
 Memastikan ataupun melakukan pengecekan kembali, kesesuaian
umur dengan imunisasi yang akan diberikan
 ANALISIS MASALAH
2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat dekat lingkungan saudara?

kasus seperti ini sangat mungkin terjadi di tempat saya, karena :

• Lokasi saya memiliki penduduk yang cukup padat juga jumlah balita
yang tidak sedikit.
• Pasien di beberapa Posyandu yang mengantri untuk pelayanan
imunisasi cukup ramai.
• Pelaksanaan Posyandu juga belum berjalan secara tertib, dimana
“Sistem 5 Meja” belum terlaksana dengan baik.
• Selain itu juga SDM tenaga kesehatan yang terlibat di Posyandu
belum bekerja secara efektif sehingga sangat memungkinkan terjadi
kesalahan pemberian imunisasi.
• Petugas yang melayani pemberian imunisasi hanya satu orang
sedangkan tugas nya cukup banyak.
 ANALISIS MASALAH
Gambar Alur pelayanan di Posyandu
 ANALISIS MASALAH
3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2,3 dan 4

Topik 2 : What is human factors and why is it important to patient safety?

• Faktor manusia, hubungan antara manusia dan sistem yang berfokus pada
peningkatan efisiensi, kreatifitas, produktifitas dan kemampuan kerja
dengan tujuan meminimalisir kesalahan (error).
• Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan adanya faktor
individual yang menjadi predisposisi terjadinya erro

•Dalam skenario ini, faktor manusia sebagai penyebab error adalah :

1. Kondisi petugas : terlalu euforia karena baru diterima CPNS, sehingga
emosional petugas tak terkontrol (Emotional), kelelahan karena ramai
pengunjung (Fatigue).
2. Kondisi ibu : mementingkan kepentingan pribadi (individual)
 ANALISIS MASALAH
3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2,3 dan 4

Topik 3 : Understanding systems and the impact of

complexity on patient care.
1. Petugas tidak menerapkan alur pelayanan yang tepat dan
yang telah ditetapkan.
2. Dampak :
• Salah pemberian imunisasi
 ANALISIS MASALAH
3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2,3 dan 4

Topik 4 : Being an effective team player.

1. Dalam skenario ini petugas tidak saling
berkoordinasi.
2. Petugas tidak berbagi tugas
3. Tidak menerapkan alur pelayanan yang sudah
ada
 ANALISIS MASALAH
3.a. Cari penyebab utama dan akar permasalahan ?

Petugas tidak
menerapkan alur
posyandu yang benar

Sistem yankes petugas tidak saling

berkoordinasi

Petugas tidak berbagi

Salah imunisasi
tugas

mementingkan
kepentingan pribadi
Ibu (individual)
 ANALISIS MASALAH
3.b. Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?

1. Pastikan Identifikasi Pasien.

2. Komunikasi yang efektif antara petugas kesehatan
dengan keluarga pasien.
3. Petugas kesehatan harus mengecek data atau
informasi mengenai pasien seperti status gizi pasien,
status imunisasi sebelumnya, dan status kesehatan
pasien saat itu.
4. Petugas kesehatan juga wajib memberikan penjelasan
yang jelas dan benar pada  keluarga pasien tentang
rencana, prosedur, dan hasil pelayanan yang akan
diberikan.
 ANALISIS MASALAH
3.c. Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?

• Mengakui kesalahan dan meminta maaf kepada pihak keluarga.

• Berikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa telah terjadi
kesalahan dalam pelayanan yang diberikan.
• Berikan penjelasan kepada keluarga tanda-tanda bahaya pada bayi jika
terjadi tanda-tanda tersebut segera cepat kunjungi pelayanan
kesehatan terdekat.
• Melakukan edukasi kepada pasien tentang imunisasi, jenis-jenis
imunisasi, prosedur dalam imunisasi dan jadwal imunisasi
• Menjelaskan mengenai jadwal pemberian imunisasi, sehingga orang
tua juga tahu imunisasi apa yang akan diberikan kepada anaknya,
tidak asal menerima saja apa yang diberikan oleh pihak Posyandu.
• Memastikan keluarga pasien mengerti dan mintalah pasien dating pada
hari yang tepat sesuai umur dan jadwal imunisasi bayi