TOPIK 5,6,7

Kelompok 6
 Topik 5: Memahami dan
belajar dari kesalahan
Topik 6: Memahami dan
mengelola risiko klinis
Topik 7: Pengantar metode
peningkatan kualitas
KASUS
Seorang anak usia 2 tahun dibawa ke puskesmas dengan demam tinggi dan
lemas selama 3 hari. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter menginstruksikan
pemeriksaan darah rutin. Di wilayah tersebut sedang banyak kasus campak.

Saat itu ada banyak pasien sedangkan beberapa pegawai puskesmas cuti
hamil sehingga petugas laboratorium ikut merangkap menjadi perawat.
Puskesmas sudah mengajukan usulan tambahan pegawai sejak setahun
sebelumnya tetapi belum dikabulkan. Ruang laboratorium juga sempit dan
kurang tertata rapi karena usulan renovasi ruang sejak beberapa tahun lalu
belum disetujui. Karena kelelahan dan tata letak yang buruk petugas
laboratorium tertukar dalam menuliskan identitas sampel.
 Karena hasil laboratorium dokter normal hanya memberikan obat
penurun panas dan menyarankan pasien untuk rawat jalan. Dokter
memberikan edukasi jika masih panas kembali kontrol ke puskesmas. Dokter
menjelaskan bahwa pasien tersebut terkena campak.
Selama dirumah, orangtua pasien mendapati anaknya tambah lemas dan
muntah. Muncul bintik merah di badan. Karena demam berkurang, orangtua
tidak membawa pasien untuk kontrol karena mengira anaknya akan sembuh.
Pada hari ke 5 demam pasien semakin lemas, tetap muntah, disertai
mimisan. Orangtua pasien membawanya kembali ke puskesmas. Saat itu
puskesmas sudah menjelang tutup. Dokter puskesmas melakukan tampon
hidung dan menginstruksikan rawat jalan dengan menambahkan obat
muntah. Perawat mengusulkan pemeriksaan ulang trombosit karena dia
mencurigai pasien tersebut terkena demam berdarah. Dokter menolak
karena pemeriksaan darah hasilnya normal.
 Pada hari berikutnya pasien dibawa lagi ke puskesmas dengan
keluhan yang semakin memburuk. Pasien membiru di mulut dan ujung
jari, muntah darah dan mengalami penurunan kesadaran. Dokter
langsung merujuk ke rumah sakit terdekat.
Pasien dilarikan ke rumah sakit daerah setempat. Dirumah sakit
tersebut dilakukan pemeriksaan dan menunjukkan tekanan darah
palpatoar 50 mmHg, nadi halus dan sulit teraba, Hb 16 gr/dl, jumlah
trombosit 12.000 ml, hematokrit 54 %. Dokter mendiagnosis pasien
terkena sindrom syok dengue. Pasien dirawat intensif tetapi tidak
tertolong karena syok berkepanjangan dan akhirnya meninggal
keesokan harinya.
Pertanyaan
1. Formulasikan masalah yang terjadi pada kasus di atas sesuai dengan topik 5,6, dan 7 !
2. Tentukan Case Management Problem (suatu event apabila itu tidak terjadi, maka niscaya
kejadian tersebut tidak akan terjadi) !
3. Carilah akar maslah dari CMP yang sudah diidentifikasi tadi dengan menggunakan diagram
action dan condition !
4. Lakukan penilaian dampak/akibat suatu insiden.
A. Lakukanlah identifikasi human factor yang mempengaruhi error yang terjadi
B. Lakukan penilaian dampak insiden di atas dengan menentukan skor dampak yang
mungkin terjadi dari kasus di atas dan beri alasannya.
5. Carilah barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi !
6. Apa upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas layanan di puskesmas tersebut?
7. Pelajaran apa yang dapat diambil dari error pada kasus diatas ?
Pembahasan Kasus
1. Masalah yang terjadi:
a) Pasien banyak sedangkan pegawai kurang.
b) Pegawai lab merangkap menjadi perawat yang disebabkan oleh tidak adanya
pengganti sehingga menjadi pemicu kelelahan.
c) Pemerintah tidak menambahkan pegawai puskesmas meskipun sudah diajukan.
d) Ruang laboratorium sempit dan kurang tertata.
e) Petugas laboratorium salah menuliskan identitas sampel.
f) Edukasi dokter ke pasien belum lengkap dan kurang adekuat.
g) Orang tua kurang menyadari tentang gejala yang timbul pada anak.
h) Dokter kurang mau mendengarkan saran dari perawat dan hanya terpaku pada
pemeriksaan sebelumnya.
2. Case Management Problemnya adalah petugas laboratoium yang
salah menuliskan identitas sampel dan dokter yang tidak mau
melakukan pemeriksaan ulang.
3. Akar masalah

identias sampel
tertukar (kondisi) cuti hamil

hasil lab normal kekurangan pegawai

(kondisi) (kondisi)
usulan yang tidak
dokter tidak cek ulang pegawat kelelahan dikabulkan
(aksi) (kondisi)

tidak mendengarkan
saran perawat (aksi) lab tidak tertata usulan renovasi
(kondisi) diabaikan
4. Human factor yang mempengaruhi error yang terjadi adalah dokter
dan pegawai lab.
Skor dampak : 5

5. Barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi adalah :

a) Pemerintah yakni dengan memenuhi usulan penambahan pegawai
dan renovasi ruang lab.
b) Dokter yakni dengan mempertimbangkan dan menerima saran dari
petugas kesehatan lain.
c) Orang tua yakni dnegan berikap kritis.
6. Upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas layanan di
puskesmas tersebut adalah dengan penambahan pegawai, renovasi
ruang lab, dan menata kembali ruang lab.

7. Pelajaran yang dapat diambil dari error pada kasus diatas adakah
a) Dokter sebaiknya mempertimbangkan dan menerima saran dan
masukan dari petugas kesehatan lain.
b) Lebih teliti dalam melakukan pemeriksaan.
c) Tidak hanya mengandalkan pemeriksaan penunjang tetapi juga
lebih mempelajari setiap gejala penyakit dalam anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
d) Penambahan edukasi.