BAB II

STUDI KASUS

Kasus II

Seorang anak usia 2 tahun dibawa ibunya ke puskesmas dengan demam tinggi dan
lemas selama 3 hari. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter menginstruksikan
pemeriksaan darah rutin. Di wilayah tersebut sedang banyak kasus campak. Saat itu ada
banyak pasien sedangkan beberapa pegawai puskesmas cuti hamil sehingga petugas
laboratorium ikut merangkap menjadi perawat. Puskesmas sudah mengajukan usulan
tambahan pegawai sejak setahun sebelumnya tetapi belum dikabulkan. Ruang laboratorium
juga sempit dan kurang tertata rapi karena usulan renovasi ruang sejak beberapa tahun
lalu belum disetujui. Karena kelelahan dan tata letak yang buruk petugas laboratorium tertukar
dalam menuliskan identitas sampel. Karena hasil laboratorium normal, dokter hanya
memberikan obat penurun panas dan menyarankan pasien untuk rawat jalan. Dokter
memberikan edukasi jika masih panas kembali kontrol ke puskesmas. Dokter menjelaskan
bahwa pasien tersebut terkena campak.

Selama di rumah, orangtua pasien mendapati anaknya bertambah lemas dan

muntah. Muncul bintik merah di badan. Karena demam berkurang, orangtua tidak
membawa pasien untuk kontrol karena mengira anaknya akan sembuh. Pada hari ke-5 demam
pasien semakin lemas, tetap muntah, disertai mimisan. Orangtua pasien membawanya
kembali ke puskesmas. Saat itu puskesmas sudah menjelang tutup. Dokter puskesmas
melakukan tampon hidung dan menginstruksikan rawat jalan dengan menambahkan obat
muntah. Perawat mengusulkan pemeriksaan ulang trombosit karena ia mencurigai pasien
tersebut terkena demam berdarah. Dokter menolak karena pemeriksaan darah sebelumnya
hasilnya normal.

Pada hari berikutnya pasien dibawa lagi ke puskesmas dengan keluhan yang
semakin memburuk. Pasien membiru di mulut dan ujung jari, muntah darah, dan
mengalami penurunan kesadaran. Dokter langsung merujuk ke RS terdekat. Pasien dilarikan
ke RS daerah setempat. Di RS tersebut dilakukan pemeriksaan dan menunjukkan tekanan
darah palpatoar 50 mmHg, nadi halus dan sulit teraba, Hb 16 g/dl, jumlah trombosit 12000/ml,
nilai hematokrit 54%. Dokter mendiagnosis pasien terkena sindrom syok dengue. Pasien
dirawat intensif tetapi tidak tertolong karena syok berkepanjangan dan akhirnya meninggal
keesokan harinya.

Pertanyaan :

1. Formulasikan masalah yang terjadi pada kasus diatas sesuai dengan topik 5, 6, dan 7!
2. Tentukan Case Management Problems ( suatu event apabila itu tidak terjadi, maka niscaya
kejadian tersebut tidak akan terjadi )!
3. Carilah akar masalah dari CMP yang sudah diidentifikasikan tadi dengan menggunakan
diagram action dan condition!
4. Lakukan Penilaian dampak /akibat suatu insiden
5. Carilah barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi

Pembahasan kasus

1. Formulasikan masalah yang terjadi pada kasus diatas sesuai dengan topik 5, 6, dan
7!

Jawab :

a. Topik 5: error dan pembelajaran dari error

Berdasarkan skenario diatas terdapat beberapa faktor yang menyebabkan

terjadinya risiko error:
 Faktor situasi
- Pada skenario: terdapat ruang laboratorium yang sempit dan kurang tertata rapi
karena usulan renovasi ruang sejak beberapa tahun lalu belum disetujui.
Kondisi ruang yang tidak tertata rapi menyebabkan petugas tidak dapat bekerja
secara maksimal.
 Faktor individu
- Pada skenario: beberapa pegawai puskesmas cuti hamil sehingga petugas
laboratorium merangkap menjadi perawat. Kondisi ini menyebabkan pegawai
bekerja tidak sesuai dengan kompetensi yang dikuasainya.
- Pada skenario: karena kelelahan petugas laboratorium tertukar dalam
menuliskan identitas sampel. Kondisi pada kasus skenario menyebabkan
adanya kelalaian dari individu dikarenakan petugas berperan sebagai
multitasking.
- Pada skenario: selama dirumah, orang tua pasien mendapati anaknya
bertambah lemas dan muntah. Muncul bintik merah di badan. Karrena demam
berkurang, orang tua tidak membawa pasien untuk kontrol karena mnegira
anaknya akan sembuh. pada hari ke-5 demam pasien semakin lemas, tetap
muntah, disertai mimisan. Orang tua pasien membawanya kembali puskesmas.
Saat itu puskesmas sudah menjelang tutup. Kondisi ini dikarenakan kurangnya
inisiatif orang tua dalam membawa anaknya untuk melakukan pemeriksaan
kembali setelah melihat kondisi anak yang semakin lemas, muntah, dan
muncul bintik merah dibadan. Orang tua juga terlambat membawa anaknya
kepuskesmas karena mereka membawa anaknya ke puskesmas ketika
puskesmasnya sudah menjelang tutup.
- Pada skenario: Dokter memberikan edukasi jika masih panas kembali kontrol
ke puskesmas. Kurangnya edukasi dokter terhadap pasien menyebabkan orang
tua pasien kurang mengkhawatirkan kondisi lain yang akan dialami anaknya
kecuali suhu tubuh yang meningkat.
- Pada skenario: perawat mengusulkan pemeriksaan ulang trombosit akan tetapi
dokter menolak, karena pada pemeriksaan darah sebelumnya hasilnya normal.
 Pada kondisi ini seharusnya dokter mendengarkan perawat yang mengusulkan
pemeriksaan darah ulang.

b. Topik 6: pengelolaan risiko klinis

Dari skenario diatas didapatkan identifikasi risiko yaitu terjadi kejadian yang
tidak diharapkan (KTD) yang sampai menyebabkan pasien meninggal yang disebut
dengan kejadian sentinel.

Cara penanggulangan risiko diantaranya:

- Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak melanjutkan aktivitas
yang menimbulkan risiko
- Mengurangi probabilitas terjadinya risiko
- Mengurangi dampak terjadinya risiko atau mitigasi

c. Topik 7: peningkatan kualitas

Dari skenario ini didapatkan untuk peningkatan kualitas yaitu :
- Mencari indikator kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan yaitu seperti
pegawai di puskesmasnya itu sendiri harus selalu bekerja dengan keaadaan
yang maksimal seperti kesalahan pemberian identitas sampel menyebabkan
kesalahan fatal.
- Mengenali bahwa ide bagus bisa datang dari siapapun baik atasan maupun
bawahan seperti dokter puskesmas yang menolak usulan perawat untuk
melakukan pemeriksaan darah ulang seharusnya dokter tersebut menerima
usulan tersebut jangan merasa karena dokter jadi tidak mau menerima usulan
dari perawat.
- Menyadari bahwa situasi lokal adalah faktor kunci dalam meningkatkan
keberhasilan yaitu seperti jika usulan tambahan pegawai di puskesmas dan
renovasi ruang laboratorium terealisasikan atau disetujui hal – hal seperti
tertukarnya dalam menuliskan identitas sampel oleh petugas laboratorium
tidak akan terjadi.

6. Tentukan Case Management Problems ( suatu event apabila itu tidak terjadi, maka
niscaya kejadian tersebut tidak akan terjadi )!

Kurangnya tenaga kesehatan dan fasilitas puskesmas

Petugas laboratorium merangkap dan tata letak ruang yang tidak rapi

Petugas kelelahan
 Menyebabkan identitas sampel tertukar

Dokter hanya memberikan terapi suportif dan simptomatis

Gejala pasien memburuk sampai hari ke-5

Pasien dibawa ke puskesmas ketika puskesmas akan tutup

Dokter menolak ketika perwat menyarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium

ulang

Gejala pasien semakin memburuk

Pasien disrujuk ke RS

Pasien syok berkepanjangan

Pasien meninggal

7. Carilah akar masalah dari CMP yang sudah diidentifikasikan tadi dengan
menggunakan diagram action dan condition!

Condition
 Kurangnya tenaga kesehatan dan fasilitas puskesmas

Petugas laboratorium merangkap dan tata letak ruang yang tidak rapi

Condition Petugas kelelahan

Action Menyebabkan identitas sampel tertukar

Dokter hanya memberikan terapi suportif dan simptomatis

Gejala pasien memburuk sampai hari ke-5

Action Pasien dibawa ke puskesmas ketika puskesmas akan tutup

Dokter menolak ketika perwat menyarankan

Action
untuk melakukan pemeriksaan laboratorium ulang

Gejala pasien semakin memburuk

Pasien disrujuk ke RS
 Pasien syok berkepanjangan

Pasien meninggal

8. Lakukan Penilaian dampak /akibat suatu insiden

Jawab :

a. Identifikasi human factor yang mempengaruhi erro yang terjadi

1. Jumlah tenaga medis dipuskesmas yang kurang

2. kelelahan dan kondisi lab yang tidak baik menyebabkan kelalaian petugas dalam
penamaan sampel

3. Petugas yang bekerja tidak sesuai dengan kompetensinya

4. Kelalaian dokter dalam mendiagnosis dan mengevaluasi keadaan pasien

5. Kelalalian orangtua pasien untuk membawa pasien ke puskesmas

b. Penilaian dampak insiden diatas dengan menentukan skor dampak yang mungkin terjadi
dari kasus diatas

1. Penilaian probabilitas dan dampak risiko :

Besarnya risiko berbanding lurus dengan probabilitas terjadinya risiko dan dampak
risiko, oleh karena itu Skor risiko (SR) dinilai dari hasil kali antara probabilitas (P) dan
dampak (D).

SR= P x D

- Penilaian probabilitas /frekuesi risiko adalah dengan memperkirakan seberapa

seringnya insiden tersebut terjadi

- Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah dengan memperkirakan seberapa

berat akibat yang dialami pasien (yang bukan karena penyakit yang dideritanya)

2. Dari kasus tersebut skor risikonya adalah sebagai berikut :

SR = 4 x 5

= 20
 9. Carilah barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi

Barrier/penghalang dari kasus tersebut adalah kurangnya tenaga medis

dipuskesmas tersebut dan tata letak ruang yang sempit dan kurang tertata rapi

6. apa upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas layanan di puskesmas tersebut?

Upaya yang dapat dilakukan dalam meningkatkan layanan di puskesmas tersebut:

1. Penambahan jumlah tenaga kerja pada puskesmas tersebut sehingga pelayanan pada
puskesmas tersebut lebih efektif.
2. Penataan ulang tata ruang dan bangunan puskesmas sesuai standar dan kebutuhan.

7. pelajaran apa yang dapat diambil dari error pada kasus diatas

Pelajaran yang dapat diambil dalam sekenario kasus di atas, bahwa sebuah perencanaan dalam
organisasi sangatlah penting, di samping itu sebagai petugas kesehatan harus lebih teliti dalam
menjalankan tugas-tugasnya, agar tidak terjadi hal – hal seperti kasus diatas dan saling
mendengarkan masukan – masukan dari mitra kerjanya.