TUGAS K3

IDENTIFIKASI ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) DAN FAILURE MODES

AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)

Disusun Oleh:

Siti Noviyanti Nanik (1811025)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH SURABAYA
2019
 CONTOH KAASUS
LAPORAN INSIDEN

A. DATA PASIEN
Nama : An. NA
No MR : 210xxx
Ruangan : Anak
Umur : 1 tahun 9 bulan
Tanggal Lahir : 16-11-2017
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2019 pagi hari jam 11.00

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden:
Tanggal 26 Agustus 2019 jam 11.00 WIB
2. Insiden:
Penemuan data rawat jalan pasien lain pada RM.
3. Kronologis insiden:
Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli Anak untuk berobat
pada tanggal 26 Agustus 2019.kemudian dinyatakan haus rawat inap
kemudian pasien dipindahkan ke ruang rawat inap anak. Setelah pasien
diperiksa dokter DPJP ruangan yang sedang visite dan saat dokter mau
menulis hasil pemeriksaan dan pengobatan di rekam medis, dokter
menemukan dalam satu lembar RM ada dua data pasien yang berbeda
nama, umur dan berat badan namun mendapatkan terapi yang sama.
Keesokan harinya, dokter melaporkan kejadian tersebut ke pihak
patient safety.
4. Jenis insiden:
Kejadian Tidak Cedera/KTC.
5. Orang pertama yang melaporkan insiden:
Dokter yang memeriksa pasien
 6. Insiden terjadi pada:
Pasien.
7. Insiden menyangkut pasien:
Pasien rawat inap dan rawat jalan.
8. Tempat insiden:
Poli Anak
9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi):
Anak
10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden:
Pendaftaran Poli dan poli anak
11. Akibat insiden terhadap pasien:
Tidak Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
Mengecek terapi pemberian obat dan menyesuaikan dosis terapi pada
pasien tersebut
13. Tindakan dilakukan oleh:
Perawat Poli
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi?
Iya, dan tidak sering terjadi

C. TIPE INSIDEN
1. Insiden : Kesalahan input data pasien di RM
2. Tipe insiden : Kejadian Tidak Cedera/KTC.

D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

1. Faktor eksternal/di luar RS: tidak ada kondisi eksternal yang berpengaruh
terhadap insiden.
2. Faktor organisasi dan manajemen: pengorganisasian dan manajemen
pelayanan rawat jalan masih belum optimal.
3. Faktor lingkungan kerja: tidak ditemukan.
4. Faktor tim: Tim keperawatan di unit rawat jalan perlu ditingkatkan
ketelitian dan kewaspadaannya.
 5. Faktor petugas/staf: Kinerja staf pelayanan rawat jalan perlu dilakukan
evaluasi.
6. Faktor tugas: Tugas tiap shift unit rawat jalan sudah dilakukan dengan
baik.
7. Faktor pasien: Tidak ditemukan.
8. Faktor komunikasi: Komunikasi antar dokter, staf pelayanan rawat jalan,
staf rekam medis, staf apoteker, perlu ditingkatkan.

E. KASUS ROOT CAUSE ANALYSIS

Teknik 5 Mengapa (5 Why’s) (Terlampir).
 ANALISIS AKAR MASALAH
(AAM/RCA)

7 Langkah RCA:
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi.
2. Tentukan tim investigator.
3. Kumpulkan data dan informasi.
a. Observasi.
b. Dokumentasi.
c. Interview.
4. Petakan kronologi kejadian.
a. Narrative chronology.
b. Timeline.
c. Tubular timeline.
d. Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem), Brainstorming, Brainwriting.
6. Analisis Informasi
a. 5 Why’s.
b. Analisis perubahan.
c. Analisis penghalang.
d. Fishbone/analisis tulang ikan.
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.

LANGKAH 1 DAN 2.
IDENTIFIKASI MASALAH DAN MENENTUKAN TIM

Insiden : Kejadian penemuan dua data pasien yang berbeda nama

dalam satu lembar RM oleh dokter saat melakukan pemeriksaan. Saat di
telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut
telah mendapatkan pengobatan yang sama dengan diagnose yang sama.

Tim Investigasi
Ketua Tim : dr. M (Wakil Manajemen Pelayanan Medis)
 Sekretaris : Petugas KPRS
Anggota : Tim Residensi MMR 4-5 orang

Keterangan:
a. Tidak semua area yang terkait terwakili.
b. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda belum terwakili.
Dimulai pada rabu, 27/ 08/ 19. Tanggal dilengkapi, 27/ 08/ 19

LANGKAH 3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi langsung :
1. Poli Anak
2. Farmasi
Dokumentasi :
1. Rekap pengobatan kedua pasien selama berobat ke RS
2. Rekam medis pasien.
3. SPO rawat jalan
Interview (dokter/staf yang terlibat):
1. Dokter unit rawat jalan
2. Staf pelayanan rawat jalan
3. Staf apotek
4. DPJP Penyakit Anak (tidak dilakukan)

LANGKAH 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

I. Data & informasi
A. Observasi.
Observasi dilakukan terhadap unit rawat jalan dan unit rekam medis
didapatkan lembar rawat jalan dengan dua data pasien yang berbeda.
.Dokumentasi
1. Laporan insiden internal keselamatan pasien unit rawat jalan.
2. Laporan obat keluar sejak pasien pertama masuk RS.
3. SOP rawat jalan
II. Naratif kronologi kejadian
 1. Tanggal 26 Agustus 2019
a. Pukul 10.25: Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli Anak
untuk berobat. Dokter melihat riwayat pengobatan sebelumnya,
pasien mendapat terapi dari dokter spesialis anak berupa infus
kaen 3b, zink syr dan lacto B namun berat badan pasien berbeda
jauh dengan berat badan di status. Kemudian setelah dilakukan
pengecekan, didapatkan dalam satu lembar status pasien
memiliki dua data pasien yang berbeda dengan pengobatan yang
sama.
b. Pukul 10.33 dr. F (dokter DPJP ruangan anak) menyesuaikan
dosis dan obat dengan berat badan dan data pasien yang
sebenanrnya
2. Tanggal 27 Agustus 2019
a. Pukul 08.30 dr. F melaporkan penemuan kejadian tersebut
kepada tim patient safety RS.

LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
No Daftar Masalah Instrument/tools
Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien 5 WHY Analysis
1
rawat jalan oleh dokter spesialis anak
Terjadi kesalahan dalam penulisan lembar status rawat 5 WHY Analysis
2
jalan
 LANGKAH 6 DAN 7
ANALISIS INFORMASI (FORM TEKNIK (5) MENGAPA)
DAN TINDAK LANJUT

A. Analisis informasi dengan 5 why’s

1. Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh
dokter spesialis anak

No Why Ket
1 Mengapa Terjadi kesalahan Karena dokter spesialis anak tidak
dalam peresepan obat mengecek ulang data pasien yang
kepada pasien rawat jalan ada dilembar status
oleh dokter spesialis anak?
2 Mengapa dokter spesialis Karena dokter spesialis sudah
anak tidak melakukan percaya kepada staf rawat jalan
pengecekan ulang pada yang mengambilkan lembar status
data pasien yang ada pasien sehingga tidak mengecek
dilembar status ? kembali.
3. Mengapa dokter tidak Jarang dilakukan, karena sudah
mengecek kembali lembar menjadi budaya.
status pasien?

Tindak Lanjut: Memperbaiki human error dengan meningkatkan

ketelitian dalam menulis resep.

2. Terjadi kesalahan dalam dalam penulisan lembar status rawat jalan

No Why Ket
1 Mengapa Terjadi kesalahan Karena staf rawat jalan salah
dalam dalam penulisan lembar mengambil lembar status rawat
status rawat jalan ? jalan.
2 Mengapa staf rawat jalan Karena staf rawat jalan tidak
salah mengambil lembar menyadari bahwa lembar status
status rawat jalan? yang diambil sudah ada data
pasien lain.
3. Mengapa staf rawat jalan Karena staf rawat jalan pada
 tidak menyadari bahwa saat itu sedang melayani banyak
lembar status yang diambil pasien dan rekam medis pasien
sudah ada data pasien lain? belum sampai di unit rawat
jalan
4. Mengapa rekam medis pasien Karena letak unit rekam medis
belum sampai di poli? dengan unit rawat jalan
berbeda gedung sehingga
transfer rekam medis tidak
efektif

Tindak lanjut:

1. Mengevaluasi kembali kinerja staf rawat jalan atau menambah

anggota staf rawat jalan dan
2. Mengevaluasi tata letak unit rekam medis sehingga akses ke
pendaftaran dan rawat jalan menjadi lebih mudah.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN

DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. Faktor kontributor eksternal di luar RS.
Komponen:
a. Regulator dan ekonomi.
b. Peraturan dan kebijakan RS.
 c. Peraturan nasional.
d. Hubungan dengan organisasi lain.
Keterangan : Peraturan, kebijakan RS serta peraturan nasional
Berkontribusi langsung.
2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen.
Komponen Subkomponen Ket
Organisasi a. Struktur organisasi V
b. Pengawasan V
Manajemen
c. Jenjang pengambilan keputusan V
Kebijakan, standar a. Tujuan dan misi -
b. Penyusunan fungsi manajemen V
dan tujuan
c. Kontrak service V
d. Sumber keuangan V
e. Pelayanan informasi V
f. Kebijakan diklat V
g. Prosedur dan kebijakan V
h. Fasilitas dan perlengkapan V
i. Manajemen risiko V
j. Manajemen K3 V
k. Quality improvement V
Administrasi Sistem administrasi V
Budaya a. Attitude kerja V
b. Dukungan manajemen oleh seluruh V
Keselamatan
staf
SDM a. Ketersediaan V
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan V
staf yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal V
Diklat Manajemen training/pelatihan/refreshing V

3. Faktor lingkungan kerja.

Tidak berkontribusi langsung.
4. Faktor kontributor tim.

Komponen Subkomponen Ket

a. Adanya kemauan staf junior V

Supervisi dan
berkomunikasi
konsultasi
b. Cepat tanggap V (kurang)
a. Kesamaan tugas antar profesi V
Konsistensi
b. Kesamaan tugas antar staf yang V
 setingkat
Kepemimpinan dan a. Kepemimpinan efektif V
tanggung jawab b. Job description jelas V (kurang)
Respon terhadap
Dukungan per grup setelah insiden
insiden V (kurang)

5. Faktor kontributor staf

Komponen Subkomponen Ket

a. Verifikasi kualifikasi V
Kompetensi b. Verifikasi pengetahuan dan V (kurang)
keterampilan
a. Motivasi V
b. Stresor mental: efek beban kerja beban V
Stressor fisik dan
mental
mental
c. Stresor fisik: efek beban V (mungkin)
kerja=gangguan fisik

6. Faktor kontributor tugas

Komponen Subkomponen Ket

a. Prosedur peninjauan dan revisi V (kurang)
Ketersediaan SOP
b. Ketersediaan SOP V
SOP c. Kualitas informasi V
d. Prosedur investigasi -
Penyelesaian tugas tepat waktu V (kurang)
Desain tugas
dan sesuai SOP

7. Faktor kontributor pasien

Komponen Subkomponen Ket

Penyakit yang kompleks, berat, -
Kondisi
multikomplikasi
a. Kepribadian -
Personal b. Bahasa -
c. Kondisi social, ekonomi dan V
pendidikan
d. Keluarga V
 Mengetahui risiko yang berubungan V
Pengobatan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis -
b. Riwayat kepribadian -
c. Riwayat emosi -
Hubungan staf V
Hubungan yang baik
dan pasien

8. Faktor kontributor komunikasi

Komponen Subkomponen Ket
Komunikasi a. Komunikasi antar staf junior dan senior V
verbal b. Komunikasi antar profesi V
c. Komunikasi antar staf dan pasien V
d. Komunikasi antar unit departemen V

Komunikasi Ketidaklengkapan informasi V

tertulis
 KESIMPULAN

Kejadian kesalahan penulisan data pasien pada rekam medis pada kasus ini
menyebabkan pasien salah dalam pemberian dosis obat, namun tidak sampai
menimbulkan cedera sehingga masuk dalam kategori KTC. Selain itu,
berdasarkan analisis grading resiko kasus ini termasuk dalam grade hijau
(moderate) dan memerlukan investigasi untuk memperoleh akar masalah dan
menindaklanjuti agar tidak terulang lagi. Beberapa akar permasalahan yang dapat
disimpulkan adalah :
1. Terjadi human error dalam peresepan obat kepada pasien dikarenakan
dokter sudah percaya kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar
status pasien sehingga tidak mengecek ulang data pasien dikarenakan
budaya yang kurang baik yang diterapkan sehari-hari yang tidak
mengevaluasi ulang identitas pasien.
2. Terjadi human error dalam penulisan lembar status di unit rawat jalan baik
karena staf rawat jalan yang kewalahan dalam melayani pasien-pasien
rawat jalan saat itu ataupun karena rekam medis yang belum sampai di
unit rawat jalan karena berbeda gedung sehingga transfer rekam medis
kurang efektif.

Adapun kebijakan yang dapat dibuat guna mencegah terulangnya kejadian

serupa adalah menggerakan asisten manejer pada masing-masing unit untuk
memperbaiki budaya yang salah pada masing-masing unit. Perbaikan sistem
komunikasi yang lebih efektif baik antar perawat, dokter, pasien, staf farmasi dan
staf lainnya. SOP yang sudah ada kurang diperhatikan sehingga perlu dievaluasi
pelaksanaannya. Faktor kontributor lain yang paling berperan adalah stress
emosional dan beban mental. Selain itu perlu dipertimbangkan pula untuk analisis
beban kerja perawat di unit rawat jalan, pertimbangan efektifitas SDM dalam
bekerja melalui evaluasi penugasan dan laporan balik ke manajemen.
Patient safety merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat
asuhan kepada pasien dengan aman. Patient safety adalah dimana pasien bebas
dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait
dengan pelayanan medis. Dalam menjalankan system ini, acuan yang dipakai
berasal dari hospital patient safety standarts yang dikeluarkan oleh Joint
Commission on Accreditation Of Health Organization (JCA, 2011) yang
disesuaikan dengan situai dan kondisi RS.
 DAFTAR PUSTAKA

Arlina, D. (2012). Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

dengan redesign proses (analisis HFMEA). Dalam kuliah MMR FKIK
UMY. Yogyakarta.

------------. (2012). RCA dengan Fish Bone. Dalam kuliah MMR FKIK UMY.
Yogyakarta.

Institute of Medicine. (2004). Keeping Patients Safe: Transforming the Work

Environment of Nurses dapat diakses di www.iom.edulrepart.asp/16173.

Lumenta, N. (2007). Keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Jurnal IRMK Edisi
1 No. 1. Maret 2007 Hal. 3.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). PERSI. Jakarta.

-------------.(2011). Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VII/2011. Keselamatan Pasien di Rumah sakit.
Jakarta

Potter, P. A and Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing concept; proses and
Practice jilid 2. St. Louis: Mosby.

Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia.

Surijah, A. (2011). Pentingnya safety culture di rumah sakit: upaya

meminimalkan adverse event dapat diakses di Management
update.org/index. php?act=jurnal &sm=jurnal_hrd.