RSU

HAJI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyak Kertoadi Surabaya 60117
SURABAYA Telp. 031-5924000
DRM 11.a - K
T
No. Reg :

Nama :

INFORMASI TINDAKAN Tgl Lahir :

PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

Alamat :

Dokter Pemberi Informasi Nama : ..........................................

Penerima Informasi /
Nama : .......................................... □Pasien □Keluarga □Wali □Pengampu
Pemberi Persetujuan
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1. Diagnosis (WD & DD)

Komponen darah yang a. Whole blood b. PRC c. FFP d. Trombocit e. Cryopresipitat (anti Hemofili factor)
2. f. Lain-lain, sebutkan ...........................................
diberikan

3. Indikasi tranfusi darah

Memasukkan komponen darah melalui pembuluh darah dengan pemasangan
4. Tata cara infus

5. Tujuan
- Reaksi alergi
- Batuk
- Gatal
- Sesak nafas
- Panas
6. Resiko
- Pusing
- Bengkak
- Mual
- Muntah
- Penularan penyakit (hepatitis,dll)
Alternatif pengganti
7.
tranfusi darah
Perkiraan biaya
8.
tranfusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai dokter telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga Pasien/Wali/Pengampu) telah menerima informasi
sebagaimana di atas, dan telah memahaminya.
Penerima Informasi
Surabaya, ..........................................
Dokter Pemberi Informasi / Pelaksana Tindakan
(..............................)
Ttd & Nama Terang
Saksi I (Keluarga) Saksi II (Petugas RS)
(..............................)

(..............................) (..............................)
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang

Form./ 248. RM/RSUH/2016 – rev.00 Hal 1/2

 RSU
HAJI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyak Kertoadi Surabaya 60117
SURABAYA Telp. 031-5924000
DRM 11.a - K
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama ....................................................... umur ...............tahun.

Laki-laki/perempuan, alamat ......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan :

............................................................................................... terhadap saya/ .....................................saya*
bernama ............................................................. umur ........................tahun : laki-laki/ perempuan;
alamat ..........................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyatakan bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan melaikan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Surabaya, ..........................................................
Saksi I (Keluarga) Saksi II (Petugas RS) Yang Menyatakan

(..............................) (..............................) (..............................)

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang

PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama ............................................................ umur ............tahun.

Laki-laki/perempuan, alamat ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan :

............................................................................................... terhadap saya/ .....................................saya*
bernama ............................................................. umur ........................tahun : laki-laki/ perempuan;
alamat ..........................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyatakan bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan melaikan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Surabaya, ..........................................................
Saksi I (Keluarga) Saksi II (Petugas RS) Yang Menyatakan

(..............................) (..............................) (..............................)

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang

Form./ 248. RM/RSUH/2016 – rev.00 Hal 2/2