SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AIKA DAMAYANTI

Alamat : JL. NGINDEN 6C NO 30, SURABAYA

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Tempat, Tanggal lahir : SURABAYA / 29-04-1987

Tahun Lulusan : 2008

Nomer STR : 1601521192421967

Nomer telepon / HP : 087750151485

Anggota Organisasi Profesi : 35780321825

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada:

1. Nama Sarana Kesehatan : RSU HAJI SURABAYA

2. Alamat : JL. MANYAR KERTOADI SURABAYA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar –benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 03-09-2020
Yang membuat pernyataan

(AIKA DAMAYANTI)