PEMERINTAHAN KOTA SURABAYA

DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN

JL. Arif Rachman Hakim No. 99 Telp/Fax. (031) 594534, Pelayanan : 5982291
SURABAYA – (60117)

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

NOMOR : 104 / 2171.A1 434.7.98 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Ujung Kecamatan Semampir Kota
Surabaya menerangkan bahwa :

Nama : ARTI

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 16 April 1998

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

No.KTP : 35.1616.199803.0005

Tempat tinggal : Jl.Asrama Ampel blok IV/7, Ujung Surabaya

Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagimana tersebut dibawah ini :

Nama usaha : KAWAII YOUNG

Jenis usaha : SKINCARE

Alamat kantor : Perum Puri Ketintang Blok A/16

Jumlah pegawai : 4 (empat) orang

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 04 Oktober 2018

Lurah Kelurahan Ujung,

Sri Subekti., S.Sos