SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

DESA BOGAK
KECAMATAN TANJUNG TIRAM
KABUPATEN BATU BARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSAIDATUL AKMAL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tanjung Tiram, 31 JuI 1996 / 26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun IV Gang Setia Desa Suka Maju
Kec. Tanjung Tiram Kab. Batu Bara

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Batu Bara Nomor: tanggal

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Walikota dan wakil walikota.

Suka Maju, 30 Januari 2023

Pendaftar,

NURSAIDATUL AKMAL
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSAIDATUL AKMAL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tanjung Tiram, 31 JuI 1996 / 26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun IV Gang Setia Desa Suka Maju
Kec. Tanjung Tiram Kab. Batu Bara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten Batu Bara
Desa Suka Maju
1. Tidak menjadi Anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenang atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima)
tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (kmorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa Suka Maju Kecamatan Tanjung Tiram Kabupaten
Batu Bara.

Suka Maju, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

NURSAIDATUL AKMAL
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PANTARLIH
KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN TANJUNG TIRAM
DESA SUKA MAJU

1. Nama : IMAM REZA FAHLEVI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tanjung Tiram, 31 JuI 1996 / 26 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Dusun IV Gang Setia Desa Suka Maju
Kec. Tanjung Tiram Kab. Batu Bara
6. Status Perkawinan
a. Sudah Kawin : Kawin
b. Nama Suami : MUHAMMAD IQBAL
c. Jumlah Anak : 1 Orang
7. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD Negeri 010168 Suka Maju 2002-2008 Tahun
b. SMP : SMP negeri 1 Tanjung Tiram 2008-2011 Tahun
c. SMA/SMK : SMA Negeri 1 Tanjung Tiram 2011-2014 Tahun
d. Sarjana : UMN Al-Washliyah Medan
Fakultas Ekonomi Jurusan Manajemen
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Sebagai Saksi TPS VI Pemilu Thn 2022
b. Non Kepemiluan :
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
........................................ ........................................... ...............-...........Tahun
........................................ ........................................... ...............-...........Tahun
11. Lain-lain
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon pantarlih.

Bogak, 30 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

IMAM REZA FAHLEVI