SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN SORKAM BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD AFDAL PASARIBU

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 Januari 1981

Usia : 41 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Nusantara No. 179 Desa Sorkam Kanan, Kecamatan

Sorkam Barat, Kabupaten Tapanuli Tengah – Propinsi
Sumatera Utara 22563

No. Telp/WA : 0812 6070 1719

Email : shigorat2401@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Panwas Kecamatan Sorkam Barat
berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan Bawaslu Kabupaten Tapanuli
Tengah, Nomor : 001/KP.01.00/POKJA/SU-23/09/2022, Tanggal 15 September 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
2019, atas kewenangan yang diberikan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.

Dibuat di : Tapanuli Tengah

Pada Tanggal : 23 September 2022

Pendaftar,

MUHAMMAD AFDAL PASARIBU

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN SORKAM BARAT

1. Nama : MUHAMMAD AFDAL PASARIBU

2. Jenis Kelamin : Laki – laki

3. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 Januari 1981

4. Pekerjaan : Wiraswasta

5. Agama : Islam

6. Alamat : Jl. Nusantara No. 179 Desa Sorkam Kanan, Kecamatan

Sorkam Barat, Kabupaten Tapanuli Tengah – Propinsi
Sumatera Utara 22563

7. No. Telp/WA : 0812 6070 1719

8. Email : shigorat2401@gmail.com

9. Status Perkawinan : a. Sudah Nikah

b. Nama Istri : Rafika Pasaribu

10. Riwayat Pendidikan : a. S-1, Universitas Islam As-Syafi’iyah Jakarta (1999 – 2006)

b. SMA, SMAN 1 Matauli Pandan (1996 – 1999)

c. SMP, SMP Laksamana Martadinata Medan (1993 – 1996)

d. SD, SD Pangeran Antasari Medan (1987 – 1993)

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Fasilitator Kecamatan Kab. Tapanuli Tengah (2009 – 2011)

b. Admin, PT. Delta Electra Indonesia Medan (2015 – 2016)

c. Admin, PT. Wanantara Dharma Satria Medan (2017 – 2018)

12. Pengalaman Kepemiluan : a. Tahun 2018, Pilkada Bupati dan Gubernur, Anggota PPS

Dusun Desa Helvetia, Kecamatan Labuhan Deli,

Kabupaten Deli Serdang

b. Tahun 2019, Pemilu, Pengawas TPS Dusun Desa Helvetia

Kecamatan Labuhan Deli, Kabupaten Deli Serdang

13. Pengalaman Organisasi : a. Ketua Bidang P2O BEM Fak. Hukum Univ. Islam

As-Syafi’iyah (2000-2001)

b. Sekum HMI Komisariat Fak. Hukum Univ. Islam

As-Syafi’iyah (2001- 2002)

 c. Ketum UKM Sepakbola Univ. Islam Asyafi’iyah

(2002 – 2004)

d. Ketua Bidang P2O HMI Cabang Jakarta Raya

(2003 – 2004)

e. Sekum Organisasi Mahasiswa dan Pemuda Indonesia

Monitoring (MPIM) (2003 – 2005)

f. Ketum Organisasi Gerakan Pemuda Membangun

(GEPEMA) Indonesia (2004 – 2006)

14. Penghargaan yang pernah : -

Diperoleh terkait Kepemiluan

15. Karya Tulis terkait dengan : -

Kepemiluan

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan

syarat calon anggota Panwas Kecamatan Sorkam Barat.

Tapanuli Tengah, 23 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD AFDAL PASARIBU

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD AFDAL PASARIBU
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 Januari 1981
Usia : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Nusantara No. 179 Desa Sorkam Kanan, Kecamatan
Sorkam Barat, Kabupaten Tapanuli Tengah – Propinsi
Sumatera Utara 22563
No. Telp/WA : 0812 6070 1719
Email : shigorat2401@gmail.com

Menyatakan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Bersedia mengundurkan diri dari Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan Hukum atau
tidak apabila terpilih;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sedikitnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar;
5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil
Presiden, Calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
9. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
10. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; dan
11. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu oleh Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau
KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwas Kecamatan Sorkam Barat. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Tapanuli Tengah

Pada Tanggal : 23 September 2022
Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD AFDAL PASARIBU