Form Lampiran

SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLIH KOTA SUBULUSSLAM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SAFIAH, SH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sepadan, 18 Januari 1990
Usia : 33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jasa Bakti Kampong
Gunung Bakti Kecamatan Sultan Daulat
Kota Subulussalam
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslih Kota Subulussalam berdasarkan
Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Panwaslih Kabupaten A c e h S e l a t a n , A c e h
Singkil, Aceh Tenggara dan Kota Subulussalam, Nomor:
001/TIMSELPANWASLIH/ACEH-04/05/2023, tanggal 22 Mei 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : Subulussalam
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Pendaftar,
(S A F I A H, S H)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLIH KOTA SUBULUSSALAM
1. Nama SAFIAH, SH
:
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Sepadan, 18 Januari 1990
4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
5. Agama Islam
:
6. Alamat Dusun Jasa Bakti Kampong Gunung Bakti
: No. hp : 0823 1617 0551
7. Status Perkawinan : a. Sudah Kawin
b. Nama suami : Andong Maha

:
8. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri Buluh Carak 1997 – 2002
b. Mtsn DMT Jontor 2002 - 2005
c. SMAN 1 Sultan Daulat 2005 – 2008
d. S1 - Hukum UNSYIAH B.Aceh 2008 – 2012
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Stap Honorer BKKBN Kota Subulussalam

b. Panitia Pemungutan Suara (PPS) Tahun 2019
c.
10. Pengalaman Kepemiluan : a. PPL Pilkada Kota Subulussalam Tahun 2018

d. Panitia Pemungutan Suara (PPS) Tahun 2019
11. Pengalaman Organisasi : a. Ketua Perkumpulan Perempuan Kreatif (2014-2017)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
Syarat Calon Anggota Panwaslih Kota Subulussalam.
Subulussalam, 29 Mei 2023

Yang membuat pernyataan
S A F I A H, S H
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih Kota Subulusslaam. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Yang Membuat Pernyataan,
(S A F I A H, S H)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Panwaslih Kota Subulussalam Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
(S A F I A H, S H)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN
POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG
SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN
BUMN/BUMD
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon
yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Panwaslih Kabupaten/Kota.d
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih Kota Subulussalam. Apabila dikemudian hari
(S A F I A H, S H)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK
BERBADAN HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA
PANWASLIH KABUPATEN/KOTA
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih
menjadi anggota Panwaslih Kabupaten/Kota.
(S A F I A H, S H)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan
dari Pengadilan Negeri
(S A F I A H, S H)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
anggota Panwaslih Kota Subulussalam.
(S A F I A H, S H)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN
POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN
APABILA TERPILIH
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih Kota Subulussalam Apabila dikemudian hari
(S A F I A H, S H)
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Panwaslih Kota
Subulussalam.
(S A F I A H, S H)
Kepada Yth:
Ketua Panitia Seleksi Panwaslih
Kota Subulussalam
di-
Tempat
Hal : Surat Lamaran Calon Anggota Panwaslih

Kota Subulussalam
Assalamualaikum, WR, Wb
Nama : SAFIAH, SH
Usia : 33 Tahun
Kota Subulussalam
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang
– Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Pendaftar,
(S A F I A H, S H)
Kepada Yth:
Ketua Panitia Seleksi Panwaslih
Kota Subulussalam
di-
Tempat
Hal : Surat Lamaran Calon Anggota Panwaslih

Kota Subulussalam
Assalamualaikum, WR, Wb
Nama : ABDUL MAJID

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jambi Baru, 30 April 1987
Usia : 36 Tahun
Alamat : Dusun Aman Kampong Jambi Baru
Kecamatan Sultan Daulat Kota Subulussalam
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang
– Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Pendaftar,
ABDUL MAJID

Form Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLIH KOTA SUBULUSSLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

3. Tempat Tgl. Lahir : Sepadan, 18 Januari 1990

4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

7. Status Perkawinan : a. Sudah Kawin

b. Nama suami : Andong Maha

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Stap Honorer BKKBN Kota Subulussalam

10. Pengalaman Kepemiluan : a. PPL Pilkada Kota Subulussalam Tahun 2018

11. Pengalaman Organisasi : a. Ketua Perkumpulan Perempuan Kreatif (2014-2017)

Subulussalam, 29 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Hal : Surat Lamaran Calon Anggota Panwaslih

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Hal : Surat Lamaran Calon Anggota Panwaslih

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL MAJID

Anda mungkin juga menyukai