SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOKO SUTRISNO

No. Register : BI.258/2016
Tempat/Tgl. Lahir : Bandar Klippa, 15 Maret 1987
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Perkara/pasal : 114 Ayat (1) UU RI No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
Lama Pidana : 6 (enam) tahun 6 (enam) bulan
Nama Penjamin : RAHMAT HIDAYAT,Ama,.Pd
Alamat Penjamin : Pasar IX Jl. Mesjid Dusun Dahlia /XII Desa Bandar Khalipah
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang.

Adalah Warga Binaan Permasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kls IIB Siborongborong
dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari Pihak manapun :
1. Bersedia mengikuti Program Pembinaan di Lembaga Pemasyarakatan
2. Tidak akan menggunakan/memakai Narkotika dan tidak akan terlibat dalam peredaran gelap
narkoba.
3. Tidak akan melarikan diri
4. Tidak akan membuat keributan dan keonaran didalam Lembaga Pemasyarakatan
5. Tidak akan bergaul sembarangan
6. Menyadari dan menyesali perbuatan pidana yang telah saya lakukan
7. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan sadar tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun.
Apabila dikemudian Hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melanggar pernyataan
tersebut diatas maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan usulan Pembebasan
Bersyarat, Assimilasi, Cuti Menjelang Bebas (CMB) dan atau pencabutan Surat Keputusan
Pembebasan bersyarat, Cuti Menjelang Bebas dan Assimilasi.

Bandar Khalipah, 13 September 2018

Narapidana

ABDULLAH

MENGETAHUI
KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN
KLS II B SIBORONGBORONG

A T M A W I J A Y A, SH
NIP. 19650919 198903 1 001
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl 50 ayat 1 huruf H Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 Thn 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : SUTRISNO
Umur : 53 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
Hubungan dgn Narapidana : Keponakan
Alamat Lengkap : Dusun XIII Bandar Klippa Kecamatan Percut Sei Tuan
Kabupaten Deli Serdang.
No. HP : 0856 6409 2324

Adalah sebagai penjamin dari Narapidana

Nama : JOKO SUTRISNO

Umur : 19 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pembinaan Khusus Anak Medan

Dengan ini saya menyatakan

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin

pembebasan bersyarat, Cuti Bersyarat dan Cuti Mengunjungi Keluarga, Narapidana yang
bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan perbuatan melanggar
hukum lagi, dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program pembebasan bersyarat, Cuti Bersyarat dan Cuti Menjelang Bebas.
3. Bersedia mengantarkan narapidana untuk melapor ke Balai Pemasyarakatan yang dihunjuk.

Demikian Surat jaminan ini dibuat sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Bandar Khalipah, 13 September 2018

PENJAMIN

SUTRISNO

KEPALA Kepala Desa Bandar Khalipah

LPKA KELAS I MEDAN Kecamatan Percut Sei Tuan

SARDIAMAN PURBA S U P A R I O, SH
NIP. 19630608 198603 1 001