SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

PEMBELAJARAN /BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: YUSNI,S.PD
NIP
:
Peg ID
:
NUPTK
:
Pangkat/Golongan Ruang :
TMT Pengangkatan Guru :
Jabatan
:
Tempat Tugas
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Peg ID
NUPTK
Pangkat/Golongan Ruang
TMT Pengangkatan Guru
Jabatan
Tempat Tugas
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
KATEGORI
HASIL

No

URAIAN

Melaksanakan Proses Pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, megevaluasi dan
menilai hasil pembelajara, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.
1 Tahun Pelajaran .
2 Tahun Pelajaran .
Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan
melakukan penilaian bimbingan,menganalisis hasil bimbingan, dan
melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.
Melaksanakan tugas lain (tambahan) yang relevan dengan fungsi
pendidikan Sekolah.
1 Kepala Sekolah
2 Wakil Kepala Sekolah
3 Kepala Perpustakaan.
.

Demikian pernyataan ini di buat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
..,

Desember2016

Mengetahui,
Pengawas Sekolah,

Kepala Sekolah,

Nama Lengkap dan NIP

Nama Lengkap, NIP dan Stempel

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN DELI SERDANG

JL. SUDIRMAN NO. 5 PHONE: 7952357 FAX: 7953662
LUBUK PAKAM KODE POS 20511

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor :
/Kd.02.01/3/PP.00/XII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama Lengkap
:H. ANSOR POHAN, SH, M.AP
NIP
:NIP. 196701141989031003
Jabatan
: Pgs. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli Serdang
Menerangkan Bahwa
Nama
NIP
PegID
NUPTK
Pangkat/ Gol Ruang
TMT Pengangkatan Guru
Jabatan
Tempat Tugas
Unit Kerja

:
:Hj.MARDIASI S.Pd I
:197002142007012008
:
:9546748651300032
:Penata/ III C
:
: GURU MUDA
: SMP Negeri 6 Percut Sei Tuan
: Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga

Adalah benar melaksanakan tugasnya sebagai guru PAI pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2016/2017 periode Juli Desember 2016 secara komulatif telah memenuhi Beban Kerja Mengajar
minimal sebanyak 24 Jam Tatap Muka per minggu. Adapun rincian Beban Kerja yang telah ditetapkan
oleh Kepala sekolah 14 jam tatap muka dan 10 jam esktrakurikuler sebagaimana terlampir.
Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai
penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli
Serdang Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Lubuk Pakam,Desember2016
Pgs. Kepala,

H. ANSOR POHAN, SH, M.AP

NIP. 196701141989031003

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN DELI SERDANG

JL. SUDIRMAN NO. 5 PHONE: 7952357 FAX: 7953662
LUBUK PAKAM KODE POS 20511

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor :
/Kd.02.01/3/PP.00/XII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama Lengkap
:H. ANSOR POHAN, SH, M.AP
NIP
:NIP. 196701141989031003
Jabatan
: Pgs. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli Serdang
Menerangkan Bahwa
Nama
NIP
PegID
NUPTK
Pangkat/ Gol Ruang
TMT Pengangkatan Guru
Jabatan
Tempat Tugas
Unit Kerja

:
:Hj.MARDIASI S.Pd I
:197002142007012008
:
:9546748651300032
:Penata/ III C
:
: GURU MUDA
: SMP Negeri 6 Percut Sei Tuan
: Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga

Adalah benar melaksanakan tugasnya sebagai guru PAI pada Semester Genap Tahun Pelajaran
2016/2016 periode April-Juni 2016 secara komulatif telah memenuhi Beban Kerja Mengajar
minimal sebanyak 24 Jam Tatap Muka per minggu. Adapun rincian Beban Kerja yang telah ditetapkan
oleh Kepala sekolah 14 jam tatap muka dan 10 jam esktrakurikuler sebagaimana terlampir.
Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai
penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli
Serdang Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Lubuk Pakam,Desember2016
Pgs. Kepala,

H. ANSOR POHAN, SH, M.AP

NIP. 196701141989031003

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN DELI SERDANG

JL. SUDIRMAN NO. 5 PHONE: 7952357 FAX: 7953662
LUBUK PAKAM KODE POS 20511

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor :
/Kd.02.01/3/PP.00/XII/2016
Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: H. ANSOR POHAN, SH, M.AP

: NIP. 196701141989031003
: Pgs. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli Serdang

Menerangkan
Nama
NIP
PegID/NUPTK
Pangkat/ Gol Ruang
TMT Pengangkatan Guru
Jabatan
Tempat Tugas
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:

Adalah benar melaksanakan tugasnya sebagai guru PAI pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2016/2017 periode Juli Desember 2016 secara komulatif telah memenuhi Beban Kerja Mengajar
minimal sebanyak 24 Jam Tatap Muka per minggu. Adapun rincian Beban Kerja yang telah ditetapkan
oleh Kepala sekolah (1) dan Kepala Sekolah (2)sebagaimana terlampir.
Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai
penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli
Serdang Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Lubuk Pakam,Desember2016
Pgs. Kepala,

H. ANSOR POHAN, SH, M.AP

NIP. 196701141989031003

Contoh SKBK PNS Mengajar di dua sekolah padadua

Kab/Kota
KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN DELI SERDANG

JL. SUDIRMAN NO. 5 PHONE: 7952357 FAX: 7953662
LUBUK PAKAM KODE POS 20511

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor :
/Kd.02.01/3/PP.00/XII/2016
Nama Lengkap
NIP
Jabatan
dan
Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: H. ANSOR POHAN, SH, M.AP

: NIP. 196701141989031003
: Pgs. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli Serdang
:
:
: Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten .

Menerangkan
Nama
NIP
PegID/NUPTK
Pangkat/ Gol Ruang
TMT Pengangkatan Guru
Jabatan
Tempat Tugas
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:

Adalah benar melaksanakan tugasnya sebagai guru PAI pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2016/2017 periode Juli Desember 2016 secara komulatif telah memenuhi Beban Kerja Mengajar
minimal sebanyak 24 Jam Tatap Muka per minggu. Adapun rincian Beban Kerja yang telah ditetapkan
oleh Kepala sekolah (1) dan Kepala Sekolah (2)sebagaimana terlampir.
Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai
penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli
Serdang Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Lubuk Pakam,Desember2016
Mengetahui
Kepala Kemenag
Kab/Kota ..

Pgs. Kepala,

Nama Lengkap
NIP.

H. ANSOR POHAN, SH, M.AP

NIP. 196701141989031003

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 105292 BANDAR KLIPPA

KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jl. Mesjid Bandar Klippa Kecamatan Percut Sei Tuan Kode Pos 20371
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ)
Nomor : 421.2/
/BK.77/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: YUSNI,S.Pd

NIP

: 19651012 198508 2 005

Jabatan

: Kepala Sekolah SD Negeri 105292 Bandar Klippa.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Guru sekolah atas Nama : SRI MINARTI,A.Ma
2. NIP

: 19600419 197911 2 004

3. Pangkat / Golongan

: Pembina IV / A

4. Jabatan

: GURU Madya

Berdasarkan Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh LPTK

IAIN Sumatera Utara Nomor :

In,07/SP/PAI/618/2008, tanggal 30 Desember 2008 dan surat Keputusan Bupati Deli Serdang/
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Deli Serdang

Nomor .................. tanggal 05 Januari

Terhitung mulai tanggal 01 Juli s.d 30 November 2016 masih menduduki Jabatan sebagai guruPAI
pada Sekolah SD Negeri 105292 Bandar Klippa. alamat Jl.Mesjid Kecamatan

Percut Sei Tuan

Kabupaten Deli Serdang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bandar Klippa , 02 Desember2016
Kepala Sekolah

YUSNI,S.Pd
NIP. 19651012 198508 2 005