SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Yanag bertandatangan dibawah ini :

Nama : Anton Galuh Susanto

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan Tgl. Lahir : Pampangan, 02 Agustus 1988
Usia : 34
Pekerjaan / Jabatan : Aparatur Pekon / Kepala Pemangku, PPK kecamatan Sekincau /
anggota
Alamat : Jl. Pampangan Pekon/Desa Pampangan, RT/RW 001/002
Kecamatan Sekincau Kabupaten Lampung Barat Provinsi Lampung

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabuaten Lampung Barat
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Barat
Nomor : 003/KL/TS.Z3/05/2023, tanggal 22 Mei 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

undang undang nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : Sekincau
Pada tanggal : 23 Mei 2023

Pendaftar

(Anton Galuh Susanto)

 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINEKA
TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yanag bertandatangan dibawah ini :

Nama : Anton Galuh Susanto

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan Tgl. Lahir : Pampangan, 02 Agustus 1988
Usia : 34
Pekerjaan / Jabatan : Aparatur Pekon / Kepala Pemangku, PPK kecamatan Sekincau /
anggota
Alamat : Jl. Pampangan Pekon/Desa Pampangan, RT/RW 001/002
Kecamatan Sekincau Kabupaten Lampung Barat Provinsi Lampung

Dengan ini saya menyatakan saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Undang-
Undang Dasar Neraga Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinika Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Barat. Apabila kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Sekincau
Pada tanggal : 23 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Anton Galuh Susanto)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yanag bertandatangan dibawah ini :

Nama : Anton Galuh Susanto

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan Tgl. Lahir : Pampangan, 02 Agustus 1988
Usia : 34
Pekerjaan / Jabatan : Aparatur Pekon / Kepala Pemangku, PPK kecamatan Sekincau /
anggota
Alamat : Jl. Pampangan Pekon/Desa Pampangan, RT/RW 001/002
Kecamatan Sekincau Kabupaten Lampung Barat Provinsi Lampung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat msenjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Barat. Apabila
kemudian hari terbukti pernyataab saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Sekincau
Pada tanggal : 23 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan

(Anton Galuh Susanto)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,
JABATAN PEMERINTAHAN, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAHAN, DAN BUMN/BUMD

Yanag bertandatangan dibawah ini :

Nama : Anton Galuh Susanto

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan Tgl. Lahir : Pampangan, 02 Agustus 1988
Usia : 34
Pekerjaan / Jabatan : Aparatur Pekon / Kepala Pemangku, PPK kecamatan Sekincau /
anggota
Alamat : Jl. Pampangan Pekon/Desa Pampangan, RT/RW 001/002
Kecamatan Sekincau Kabupaten Lampung Barat Provinsi Lampung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon
yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah. Apabila terpilih menjadi anggota bawaslu Kabupaten
Lampung Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Barat. Apabila kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Sekincau
Pada tanggal : 23 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan

(Anton Galuh Susanto)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Anton Galuh Susanto

Jenis Kelamin : Laki–Laki/perempuan

Tempat Tgl.Lahir/Usia : Pampangan, 2 Agustus 1988

Usia : 34

Pekerjaan/Jabatan : Aparatur Pekon(Desa)/kepala Pemangku

Anggota PPK Kecamatan Sekincau

Alamat : Jl. Pampangan Pekon/Desa Pampangan, RT/RW
001/002 Kecamatan Sekincau Kabupaten Lampung
Barat Provinsi Lampung.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Lampung
Barat. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuatdi : Sekincau
Padatanggal : 02 Agustus 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Anton Galuh Susanto)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN
POLITIK, JABATAN DIPEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN
APABILA TERPILIH

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : Anton Galuh Susanto

JenisKelamin : Laki–Laki/perempuan

TempatTgl.Lahir/Usia : Pampangan, 02 Agustus 1988

Usia : 34

Pekerjaan/Jabatan : Aparatur Pekon (Desa) / Kepala Pemangku

PPK Kecamatan Sekincau / anggota

Alamat : Jl. Pampangan Pekon/Desa Pampangan, RT/RW

001/002 Kecamatan Sekincau Kabupaten Lampung

Barat Provinsi Lampung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk tidak menduduki

jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Lampung
Barat. Apabila

Dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Sekincau
Pada tanggal: 23 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Anton Galuh Susanto)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN
PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA
PEMILU

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Anton Galuh Susanto

Jenis Kelamin : Laki–Laki

TempatTgl.Lahir/Usia : Pampangan, 2 Agustus 1988

Usia : 34

Pekerjaan/Jabatan : Aparatur pekon(Desa) / Kepala

pemangku
PPK Kecamatan Sekincau / Anggota

Alamat : Jl. Pampangan Pekon/Desa Pampangan, RT/RW

001/002 Kecamatan Sekincau Kabupaten
Lampung Barat Provinsi Lampung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar
sebagai anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten Lampung Barat. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuatdi : sekincau
Padatanggal : 23 Mei 2023
YangMembuatPernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Anton Galuh Susanto)