Surat Pernyataan

FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.
1-CALON
MODEL SURAT.PERNYATAAN.1-CALON
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ZULKARNAIN JAMAL
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

MUHAMMADIYAH BUNGORO
Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

TONDONG KURA,Kec. TONDONG TALLASA,
PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauan setia kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 21 ayat (1) huruf c Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.
, 07-03-2023
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp10.000
( ZULKARNAIN JAMAL )
FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.2-CALON
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK



KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauan tidak pernah menjadi anggota
partai politik dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun pada saat
mendaftar sebagai calon anggota KPU KABUPATEN Pangkajene Dan
Kepulauan Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KABUPATEN
Pangkajene Dan Kepulauan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat
(1) huruf i Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.
, 07-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bekerja penuh

waktu sebagai Anggota KPU Provinsi/KPU KABUPATEN Pangkajene Dan
Kepulauansesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan.

Pasal 21 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.
, 07-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN, DAN/ATAU JABATAN DI BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN


menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia dan sanggup tidak

akan menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama
masa keanggotaan KPU KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauan.
Pasal 21 ayat (1) huruf n Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.
, 07-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN ORGANISASI
KEMASYARAKATAN



KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauan bersedia dan sanggup
mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi
Anggota KPU KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauan

KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauansebagaimana dimaksud dalam
Pasal 21 ayat (1) huruf k Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.
, 07-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA
PENYELENGGARA PEMILU


menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak berada dalam ikatan

perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU KABUPATEN
Pangkajene Dan Kepulauan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1)
huruf o Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
, 07-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU
KABUPATEN/KOTA SELAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN


menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota selama 2 (dua) kali
masa jabatan pada tingkatan yang sama. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KABUPATEN Pangkajene Dan Kepulauan.
, 07-03-2023
Meterai
Rp10.000

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULKARNAIN JAMAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULKARNAIN JAMAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULKARNAIN JAMAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bekerja penuh

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULKARNAIN JAMAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia dan sanggup tidak

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULKARNAIN JAMAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULKARNAIN JAMAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak berada dalam ikatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULKARNAIN JAMAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKAJENE, 31-07-1991/31Tahun

Pekerjaan : Karyawan Honorer -STAFF TATA USAHA SMKS

Alamat : BONTO PANNO RT 005 RW 003

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya belum pernah menjabat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai