USULAN PERMOH BANTUAN PRASARA OLAHRAGA TAHUN Di Tujukan Kepada Yth. Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga Jalan Gerbang Pemuda no. 3 Senayan Jakarta DIAJUKAN OLEH : Nama Lembaga : UPT SMKS Muhammadiyah Alamat : JI. Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A Kelurahan : Samalewa Kecamatan : Bungoro angkajene dan Kepulauan b ten : Sulawesi SelatanPROPOSAL BANTUAN PENGADAAN PRASARANA OLAH RAGA 2023 LAPANGAN FUTSAL A. Latar Belakang Lapangan futsal adalah sarana olahraga yang semakin populer dan diminati oleh banyak orang, terutama para siswa di sekolah. Berdasarkan data yang di himpun minat siswa yang berminat olah raga futsal sebesar 85%, Olahraga ini tidak hanya menyenangkan, tetapi juga memiliki manfaat kesehatan dan sosial yang signifikan. Di sekolah, kegiatan olahraga seperti futsal dapat membantu siswa mengembangkan keterampilan motorik, meningkatkan kebugaran fisik, membangun kerjasama tim, meningkatkan kedisiplinan dan memunculkan atlit -atlit Futsal yang profesional. Namun, di sekolah kami saat ini belum memiliki lapangan futsal. Keterbatasan fasilitas menjadi hambatan bagi siswa yang ingin berpartisipasi dalam kegiatan olahraga ini. Sebagai sekolah yang peduli terhadap kesehatan dan kesejahteraan siswa dan prestasi, kami merasa perlu untuk —memperbaiki situasi ini dengan mengajukan proposal pengadaan lapangan futsal di sekolah. B, Alasan Adapun alasan yang mendasari pembuatan proposal ini, sebagai berikut 1. Tinginya bakat minat siswa dalam bidan olahraga utamanya olah raga Futsal. 2. Ketresediaan lahan yang dapat di manfaatkan untuk pembangunan lapangan Futsal. 3. Tidak adanya anggaran yang tersedia di sekolah untuk pengadaan lapangan Futsal c. Tujuan ‘Tujuan yang ingin dicapai dengan pembangunan sarana prasarana olahraga ini adalah untuk: 1. Terbangunnya prasarana lapangan futsal. 2. Menjadi sarana untuk pembinaan peserta didik dalam bidang olahraga terkhusus olah raga Futsal sehingga melahirkan atlit-atlit profesional. D. Hasil yang Diharapkan Hasil yang diharapkan dengan pembangunan sarana prasarana olahraga ini adalah untuk: 1, Tersediannya Lapangan Futsal di sekolah sehingga bakat dan minat siswa tersalurkan dengan baik.2. Lahirnya atlit-atlit mudah profesional yang nantinya bisa ikut dalam efen- efen futsal baik di tingkat Kabupaten, Tingkat Propinsi maupun Tingkat Naisonal. E. Jenis Prasarana yang Dimohonkan. = Lapangan Futsal F. Penutup Demikianah proposal permohonan bantuan prasarana olahraga yang kami buat, besar harapan kami agar permohonan kami mendapatkan perhatian dan bantuan, Terima kasihPROFIL UPT SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO IDENTITAS PENGUSUL I. | Pemohon : | UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro 2. | Alamat ‘a. Jalan Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A b. Desa : | Samalewa ¢. RT/RW/Dusun : | 1/2 d. Kecamatan : | Bungoro e. Kabupaten _—‘|: | Pangkajene dan Kepulauan F Provinsi | Sulawesi Selatan g. Kode Pos ‘90651 h. No. Telp/HP z]- i Email : | smksmuhammadiyahbungoro@gmail.com 3. | Penganggung Jawab a. Nama Lengkap : | Abd. Rahman Rahmat, S.Ag ‘b. Jabatan : | Kepala Sekolah c. No. Hp : | 081 342 713 506 d. Email rahmanrahmat2@gmail.com 4. | Jumiah siswa tahun pelajaran 2022-2023 Katia Jumlah Siswa poate Takilaki | Perempuan | Jumlah Kelas X 118 7 125 Kelas XI 152 3 155 7 Kelas XII 163 5 168 Jumiah 433 15 448 20 B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI 1. a, Status Kepemilikan Lahan a. Milik Pemerintah Daerah () b. Milik Pemerintah () lik (X) Surat Kepemilikan Lahan a. Ada (’) b. Tidak ada ()3. Fotacopy Surat Kepemilikan Lahan a. Ada, Terlampir b. Tidak 4. Luas Lahan yang Diperuntukan untuk Lokasi bantuan Prasarana Olahraga Sebesar 450 M2PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO ‘Alamat : fl Poros Pelabuha Biring Kassi No. 10 A, Kee. Bungro, Kab. Pangkajene Kepulus Email: smkinuhanmadiyalibu site : smksmulbu ngoro@yalioo.com SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat Jalan RT/RW/Dusun Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos No. Telp/HP Email : Abd. Rahman Rahmat, S.Ag : Kepala Sekolah : UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro : Jl. Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A : 001/001 : Bungoro : Pangkajene dan Kepulauan : Sulawesi Selatan 190651 : 081 342 713 506 : rahmanrahmat2@gmail.com Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjiawab penuh atas kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan, panyaluran, dan penggunaan sera pertanggungjawaban bantuan. Apabila dikemudian hari, dokumen yang diberikan tidak benar dan tidak absah, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggungjawab. Bungoro, 22 Mei 2023PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO Alamat : fl. Poros Pelabuha Biring Kassi No. 10 A, Kec. Bungro, Kab. Pangkajene Kepulua Email :smukiuhanmadtiyahbungoro@yaloo.com Website : smksmuhbungoro SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIADAKAN DAN/ATAU MENGALIHFUNGSIKAN PRASARANA OLAHRAGA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Abd. Rahman Rahmat, S.Ag Jabatan : Kepala Sekolah Nama Lembaga : UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro Alamat Jalan : Jl. Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A RT/RW/Dusun —_—: 001/002 Kecamatan : Bungoro Kabupaten : Pangkajene dan Kepulauan Provinsi : Sulawesi Selatan Kode Pos 290651 No. Telp/HP : 081 342 713 506 Email : rahmanrahmat2@gmail.com Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjiawab penuh atas Tidak Meniadakan Dan/Atau Mengalihfungsikan Prasarana Olahraga. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggungjawab. Bungoro, 22 Mei 2023PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN, SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO Alainat : jl Poros Pelabuha Biring Kassi No. 10 A, Kec. Bungro, Kab. Pangkajene Kepulua Email : smkrouhammadiyalinungorotyahoo.com slid SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN/KESEDIAAN MEMELIHARA PRASARANA OLAHRAGA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Abd. Rahman Rahmat, S.Ag Jabatan : Kepala Sekolah Nama Lembaga —_: UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro Alamat Jalan : Jl. Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A RT/RW/Dusun —_—_: 001/002 Kecamatan : Bungoro Kabupaten : Pangkajene dan Kepulauan Provinsi : Sulawesi Selatan Kode Pos 290651 No. Telp/HP 1081 342 713 506 Email : rahmanrahmat2@gmail.com Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjiawab penuh atas Kesanggupan/Kesediaan Memelihara Prasarana Olahraga. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku, Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan ywab. penuh rasa tangguiPEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO ‘Alamat : J. Poros Pelabuba Biring Kassi No. 10.4, Kec. Bungro, Kab. Pangkajene Kepulua Email :smikinuhammadiyaibungoro@yaloo.com Woebsite : smksmuhbungoro, SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA DAN SIAP BANGUN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Abd. Rahman Rahmat, S.Ag Jabatan : Kepala Sekolah Nama Lembaga _: UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro Alamat Jalan : Jl. Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A RT/RW/Dusun —_—_: 001/002 Kecamatan : Bungoro Kabupaten : Pangkajene dan Kepulauan Provinsi : Sulawesi Selatan Kode Pos : 90651 No. Telp/HP 081 342 713 506 Email : rahmanrahmat2@gmail.com Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tanah yang akan di gunakan untuk membangun Prasarana Lapangan Futsal adalah milik yayasan yang di perkuat dengan Bukti Sertifikat Tanah dan tidak dalam sengketa Apabila dikemudian hari, surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggungjawab. Bungoro, 22 Mei 2023PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO Alamat : Poros Pelabuha Biring Kassi No. 10, Kee. Bungro, Kab. Pangkajene Kepuluan Email : smkinehammadiyahbungore@yahoo.com Website : smksmulbungoro.sch.id SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN UNTUK MENGURUS IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat Jalan RT/RW/Dusun Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos No. Telp/HP Email : Abd. Rahman Rahmat, S.Ag Kepala Sekolah : UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro : Jl. Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A 001/002 : Bungoro : Pangkajene dan Kepulauan : Sulawesi Selatan : 90651 : 081 342 713 506 : rahmanrahmat2@gmail.com Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjiawab penuh atas kesanggupan mengurus Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Apabila saya melanggar dari apa yang telah saya nyatakan diatas, maka saya bersedia di kenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggungjawab.PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO Alamat : jl Poros Pelabuha Biring Kassi No. 10 A, Kec. Bungro, Kab. Pangkajene Kepuluan Email :sinkrmuliammadiyahbungoro@yahoo.con, Website : smksmuhbungort PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Abd. Rahman Rahmat, S.Ag Jabatan : Kepala Sekolah Nama Lembaga —_: UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro Alamat Jalan 1 Poros Pelabuhan Biring Kassi No 10 A Kel. Samalewa, Kec. Bungoro, Kab. Pangkep, Prop. Sul-Sel Dalam rangka pekerjaan Bantuan Pembangunan Prasarana Olahraga Tahun 2023, Pada Satuan Kerja Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga, Kementerian Pemuda dan Olahraga, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN). 2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses penyaluran bantuan ini. 3. Tidak memberikan hadiah uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang terkait dengan Bantuan Prasarana Olahraga Tahun 2023. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMKS MUHAMMADIYAH BUNGORO Alamat : fl. Poros Pelabuha Biring Kassi No. 10 A, Kec. Bungro, Kab. Pangkajene Kepuluan Small ebm hermedvabusrro yaoi mksmulibungoro.schid SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Abd, Rahman Rahmat, S.Ag Jabatan : Kepala Sekolah Nama Lembaga : UPT SMKS Muhammadiyah Bungoro Alamat Jalan : JL. Poros Pelabuhan Biring Kassi No. 10 A RT/RW/Dusun 001/002 Kecamatan : Bungoro Kabupaten : Pangkajene dan Kepulauan Provinsi : Sulawesi Selatan Kode Pos 90651 No. Telp/HP : 081 342 713 506 Email : rahmanrahmat2@gmail.com Dengan ini menyatakan dengan —sesungguhnya, © bahwa__— saya bertanggungjiawab penuh atas : Pemanfaatan Bantuan Prasarana Olahraga Tahun 2023. 2. Dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan. 3. Penyediaan tenaga teknis dan/atau pengelola teknis. Tidak meniadakan dan/atau mengalihfungsikan prasrana olahraga. 5. Pemeliharaan prasarana olahraga. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggungjawab. Bumeaty; 22 Mei 2023RENCANA ANGGARAN BIAYA PEBAGUNAN SARPRAS OLAHRAGA 2023 PERMOHONAN BANTUAN LAPANGAN VOLLEY DAN BASKET No |URAIAN votuME | SATUAN | HARGASATUAN | TOTAL HARGA BAHAN 1 [BEsi100 60 Bro [Rp 120.000 | Rp 7.200.000 2 [BEsi6o 47 prc [Rp 45.000 | Rp 2.115.000 3_ [SEMEN 50 KG 350 ZAK | Rp 90.000] Rp __31.500.000 4_[PASIR COR TRUK [Rp 1.500.000 | Rp __16.500.000 5 [BATU SPLIT 7 TRUK [Rp 2.500.000 Rp __17.500.000 6_[KAWAT BETON 8 KG [Rp 50.000 | Rp. 400.000 7_|caT BEST 6 Kis [Rp 100.000 | Rp 600.000 8_[CAT KHUSUS LAPANGAN 50 KG [Rp 350.000| Rp __17.500.000 9 [PAPAN COR 4 wR [Rp 30.000 | Rp. 420.000 10 [BALOK 10 BG | Rp 20.000 | Rp. 200.000) 11 [PAKU7" 3 KG [Rp 35.000 | Rp 165.000 12 |BESI PIPA 3" 3 Bro [Rp 1.500.000 | Rp 4.500.000 SUBTOTAL i|Rp _ 98.600.000 [ALAT 1 [Bova vou 10 BH [Rp 600.000 Rp __6.000.000 2 |BOLA BASKET 10 BH [Rp 600.000[ Rp __6.000.000 3_ [RING BASKET 2 set [Rp __15.000.000| Rp _30.000.000 4 [NET VOU 3 BH [Rp 250.000 | Rp 750.000 S_|TIANG NET VOLT 1 set [Rp 7.000.000 | Rp 7.000.000) 6_[kursi wasir 1 BH [Rp 4.500.000 | Rp___ 4.500.000 7_|GEROBAK DORONG a BH [Rp 650.000 | Rp 1,300,000 8_|SBWA MOLLEN 1 ts [Rp 4.500.000] Rp __4.500.000 9 |seKop. 4 BH [Rp 100.000 | Rp 400.000 10 [EMBER COR 10 BH [Rp 25.000 | Rp 250.000 11_|JARING TEPI LAPANGAN 1 BH [Rp 1.950.000 | Rp 1,950,000 SUBTOTAL 2| Rp _62.650.000 [UPAR 1 [ruKANG 90 HARI [Rp 150.000| Rp __13.500.000 2 [BuRUH 210 HARI [Rp 100.000[ Rp _21.000.000 IMANDOR 25 HARI [Rp 170.000| Rp ___ 4.250.000 SUBTOTAL 3| Rp _38.750.000 [TOTAL KESELURUHAN Rp _200.000.000 INAS Priwisata Pemuda Dan Olahraga ALAMAT JL Sultan Hasanuddin KM 3 Pangkep KABUPATEN/ KOTA : Pangkajene Dan Kepulauan TERBILANG ua Ratus Juta Rupiah Mei 2023Lokasi Tampak dari Google Map dengan Koordinat: -4.813695704642843, 119.54230124332081| ‘nue ueBuen 5 nist crural ol 0a tno crn {wa dousonn a yosday ueluenypay ——_oioung yeApewweyny ds uetuenyLal oe onteraal wooo anol sueSuesajay NYONVdV1 NYNAONVEWad ISVXOT YNVONTYA Ly 2 | PIAGAM PENDIRIA PERGURUAN MORAMMABIYAH no. 4395/1220) /Su.8-95/1989 AQ S| Pimpisan Pusat Muhamamadiyah Majlis Pendidikan dan Kebiidayaan dengan Ta cematiea aoe Cabang, Dagrah Wilayah didirikan tangeai ah. Rebruard,.1985 telah terdaftar pada Muhammadiyah Maytis Pendidikan da “4 a Post Wo i Wilysh No 4 dalam surat Pinpingn Wilayah Muhammadiyah Majlis) Pendidikan dan Kebudayaan ; ....... SUdeweet Sele tar 2 No. UB1T(2409. tgl. 29. berlaku sebagai pengukuhan (akte) pendi sesuai Quidah Perguruan Dasar dan Menengily Mutua Muhammadiy ah b_ 1409 H 25 Pebruari 1989 4 Jakarta PIPINAN PUSATAIUUAMMADIY AIT MAJLIS PENDIDIKAN DANKEBUDAY AN Ketua 7. cS Dre(i.Sutriono-Mubddm_: Persyarikatan MUHAMMADIYAH adalah sevagai BAD/DAFTAR ISIAN 36H) NEGERI (TANDA BUKTI HAK AK MILIK BUKU-TANAH — DESA WL EAs i HAK biKe No. 1 is 782 SURAT-UKUR NO. Se 1 KANTOR AGRARIA KARUPATEN /ROFAMADYADAFTAR ISIAN 205 PROPINSI KABUPATEN/KOPAMADYA KECAMATAN DAESA/KELURAHAN KANTOR AGRARIA KABUPATEN/ROFAMADYADesa SAMALEiA. UO WNMA-TALAN/PERSIL \ | > Asat PeRst ® PENUNIUK na, SesceniyEee i k é .. 6 | Konversi ss.ncnsagtin Pere 2 ie fs 1 \ |) -Pewoberian ak La 30g 0b \ 4 | ye - we cod | Pemisehan ' 4 1 An. BUPATIVWALIKGTAMADYA KDHP A.o. BUPAT!/WAtHKOFAMADYA KDI! Penepabongen The TT Bombote " - Kepala Kantor Agraria ab, Kepata Seksi Pendaftarar Tanah Kepalz Kantor Agraria td. | te ’ AUDIT BAL ARVEE BUR swe 010025187, (010023500 ‘dott ugi/aang wath ) SERTIPIKAT | | . Porc i ee ee Aisin bakiberiand Aon. BUPATUWAUIKOFAMADYA KDI A.n, BUPATI/WALEKOTAMADYA. KOH | | Kepala Kentor Agraria SBheakhimya hak te Kepala Seki Fendattran Tp | | | cael Dat Ba. a rs, MARIE BURAENA we 910025187 Be van, 010037500 RGERAT PAAR Catatan, CATATANN PENCATATAN LAINNYA Nama vang berhak 188 biaya dan No. Daft. Pengh, | dan DI. 307 sgany hak lain-lainydTanggal pencatatan eens pana Nama yang berhak <= | soe ‘Tanda tangan Kepala Kantor, DI. 307 | Pemerang hak lain-tainnva “ee Seba perubahan7 ee *. BIT TGTIV Sen. wctveancas oven usta KETETAT AN IPEDA a SERTOR PEDESAAN DAN SERTOR PERKOT. ae 307.7 DESAPKELURAHAS Sameateeog w. SF-- tame Tees KECAMATA? SBung ore buyers Be gra xaoupares wivuava Hang + Key hi PROPINS! - apenge.§ a Lecce ce nae Kamu Inspesti Turan Pembsnge an PDA TPEDESAAN ti T Prk — Tt byo.ter thks a | No. Pew [_KelatNas, Laas (M2) fatdan | Ke 3 D Keerang: |) gt eters Bags io | asaeand | day | an | noe | yy, | & Bange- | nese Peril aa Pete pel | josey | as | oe Tam | ian ae | wa] a | | Pei aa 2 4 x 9 w a 1 _-| pens OS7\ so | a\43| _\ - dijual tupads | we709a.'S : betal - | | Duk Ha it O38 g1-3-879, 4 i seca tallwen pei el oe leer 5403 Agustus _weltr Pavoni Pemegany Daftar sen OW 1p iBeéorok Kt, Pare 8 a Bothadatang menghadup kepada kami Camat, Kepala Wilayah Kecamatan oleh Menisct Dalam Neucr densan sia keputussn Serdusarkan_Ketentuan dulim pasal_ $ Peraturans he Nan teenie oar Pairs BOC. Agraria No. 10/1961 bertingak " sebagai Agric: No. 10/1961 bertindak dusk Benjabat pembuat akta cana vang-dimaksudkan- dal No. 10 tahun 1961 tentang Pendaftaran pasa 19 Peraturan nah yatuk Wil dit -Kepittn alkan kepada kami kan disebutkan dibagian akhir akta ini WIADIERAN. B. BORAT, umup.. cs ie selinjutnya disebutYara penghadap mene bahwa penjual dengan akta ini menjual kepada pembeli dan pei beli dari penjual ay anal hak | sate eenenee: alana terletak di ‘Daerah tingkat 1 / Wilayah Sulawesi. Darah tingkat H/ Wilayah .Pangkajeng... Kecamatan / Wilay Auagoro, Desa Samalewa, diuraikan dalam surat uk r pessegi ) beruhairan panjang kurang. rian menns: Meter?) Jebar kurang-Ietih : semummnmnamerfineditmme, Meter >? persil nomor .20..$,1I...., kohir nomor ... 302.001. * Man serbatasun di sebelah SaWah Mille HHabispr...... xa ~Sawah willie de Sites... sat -Gadung..SMP, Muhammad yah... my -Sawah..ollik Dibe...pr. tam: » Selanjutnya para penghaday menerangkin ") Yang ada di ates remniemmmmmn nn magma semen) “ bahwa jual-beli ini teriadi de (.Satu.Jute Fupiah ) 5 pembelian tersebut pula sebagai tanda netima sepenuhnys ay ut aay dan untuk penerimssn wang ite akta ini bertal veneimaannya (kwitarst (hv. uakbeli ini dilaerkan deny: syarataverat sepenti betikut anit a stgunian serta tanen ‘elu diwrahkan kepada pembell, yany seri ima’ penyerahan itu dans: yerusian/beban yang diderita atas tanah hak dan bang fersecut di atas menjadi hak tinggungan pembeli Pasal 2 ual snenjamin buhwa tanah-hak dan banguni tersebut di atas tidak dikenakan sesu 0 uAtuk sesuaty piuteng atau ") yang diunikan mengaku pula telah pat dari serta segala serta tanaman #) setta tanaman ') wBku sebagai tang- ban-bebun_lainnya. Basal 3. tu situan atay te diberati denganSURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUD ( Pasal 2 P.M.D.N. S.K. 59 / D.D.A, / 19! sertanda tangan Ji bawah ind 8 . 1s 13. ee eS ae oe vagang a pejany au gem reway saat int kami telah’ ay menyatakan bahwa fi sebags. berikut su ius | Mak Guna Bangue ta Guna Usaha idan] tsiuanw | Peswohon nts. Hervowaue ink Samy vues cane Vendaltarun ates amg kami dart luaon fy tersebut pace akts PPA. angi! Demikaniah ka Pengadilan ertonona! tv aaat Bust eigen eben lana, bila Kemudit: iernyaiy Keteranga samatewg yo 88 eyes cubes Pemohon, ~ a ‘hyo aise ote § ROE Perey ARAM, BA Doe whSERTOR PEDES\AN I DSA RELURATIAN armace se Abeer SECAMATAN SBungoro | wt Fe ene. aawuientencnoramapya . “garg -Beep) yaar kang PROMISE Siloa@me Selatow. . wy ce Mo FF POE Cee ee EE ay erseoa sows ita rena dan dibuhah a yaany pads nape uray Pertangunan Daerah (HPDA)/Kantor Dinas Luar Tk. | PEDACLA AP, “OU AOND - OTHAN T No. Pet- tLuas (M2) si f D | Keterane Keer LSA sawani rat an ime agen SP | isawamy | (Daraty ‘an es [haya [ie 0 ods 9a. S DB HA 15-87%. fengudir yg’ bdeew . [accal 1PGDA akivec Ham Gubestur (Kepita: Ons: Jropind Suifwes: pelatab tzieeat Jo] hei 196) ho. 353 i et =A. KETERANGAN ME PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IDZIN/PEMINDAHAN HAK ~~ MENURUT PERATURAN MENTERI AGRARIA No. 14 Tahun 1961. Tempat Pekeriuun Penghasitan sets 6. Susunan keluargs (yung menjadi fanggunganny.s) kehuarga ister 55 tahun ak 17 tahun Horas YANG MEMPUNYAI BEKARANG Hudjerah b io: gaan numalewa ‘a/isthnewa dengiin pemoaon? Kalaw ada T. Apakah Karena p han hak ini tidak difinggar ketentuan pasal 9. Undung-undang No.S6 Pep. tahun 1960 mengendfbatas minimum pemilikan hak tanah pertaisiast? t G_KETERANGAN MENGENAL TANALNYA i ndidis adat Jan” Gunaman-tangman yan berhurga yang pene ein anmaceeee| D. ALASAN DARI Pal perbuata 18. .Bentul tersebut dalam: akta/surat tertanysal - bf : TANAH-FANAH YANG SUDAH DIPUNYAL PI Haknya Letaka ah pujung ube tek cal ERANGAN YANG DIL 1, LAIN-LAIN KE TH. Kalau pemolion ite badan hukam, sebutk ENasional atau Asing) Dibuat dengan Pada tanggal ING, ierclhens Pemohon tensebut di ata ata Keterangan-keterangan dalam ruang A, C, D, dan E tfsebut di atas tidak benar, maka idak mengurangi kemungkinan idzin ini menjadi batal dengan sendirinya dengan dilaksanakannya tuntutsn terhadap pemohon. tanggal, 1) Aste beserta} Jka pembeli tidak mendapat izin dari Instansi berwenung untuk membell (anal mnberi yang H-beli int menjadi yang tidak dapat uk tersebuUt sehingya jt daral, maka ia dengun ini oleh penjual diberi kuasa pent nak jas tanah itu kepads pihak loin ats nama penjial dari pertanggungan jawab sebagai kuas, dan jika ada, kerugian yung menjadi hak sepenvhnya dari pembeli Azapun wang pembelian yang sudah diberikun kepada is tidak akan dituntut kembali oleh pe jengin dibebaskan eri wang ganti Apabila.disomudian..bari, terayata., terdal lugs. tanah yang terdapat pas Pasal 22... Ongkos pembuatun akta ini, uang saksi dan peralihan hak ini, dipikul oleh Pawel, sebagai saksiesaksi danse Fumi, maka ke! BODJENAH B BORAHTIASf eet L lea: ) i ( Radausddin. gale ) } I j 2) Diist nana, uinur, kewa pembell serty jika bers ngenai suaminya, Hanya diisi bila tanahnya tks tioak dilagini, keteran Aertel beh lum diuraikan dalam sui gan pasal ini dapat dicoret i 1 kostug tat dapat cipergunakan untuk syarat Dela piisk Gilamana di pekeriaan, dan ceinpat tinggal para saksi » od i i i sarap a van, pekerjaan, tempat finggal. penjual/ mitkan juga keterangs nti. — eterangan me- surat ukur fat tain, yang Gipergunakan a $Hel ikintains cS alk a UNTUK SERTIPIKAT Sans iene Tale lan ctddectoes ILE |. BUPATI/WALIKOTAMADYA KDH 1 Kepala Kantor Agraria | wb, Kepala Seksi Pendaftaran Tanah ala Kantor Agraria Seksi Pendaftaran Tanch MUDS3I Ba. be Ovon2a1a7 Sisanya diuraikan dalam surat-ukur Nomor !......... ‘Nomor = SURAT UKUR SEBIDANG TANAH TERLETAK DALAM. sen Penunjukan dan penetapan bates : ..Sane? ego WBekat Genel atk Chetomesia in / PENJELASAN =