SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Nafiah,S.Kep.Ns

NIP : 197104141997032002

Pangkat/ gol : Penata /III C

Jabatan : Kepala Ruang Marwah 4 RSU Haji Surabaya

Menyatakan bahwa sesuai dengan hasil share location nama nama pegawai sebagaimana
tersebut dibawah ini adalah benar.Adapun rekapan hasil share location tersebut sebagai
berikut :

NO NAMA/NIP/NIPTT TANGGAL KEBERADAAN JAM KEBERADAAN KETERANGAN

O8.00 JAM 16.00

1 Ika Aprilia Purnomo, Amd.Kep 21/05/20 jl kedung rukem IV RS Haji sby

NIP .19900427 2012122 2001 Sby

22/05/20 RS Haji sby Kedung klinter

sby

23/05/20 jl kedung rukem IV RS Haji sby

Sby

24/05/20 RS Haji sby RS Haji sby

25/05/20 Jemursari RS Haji sby

26/05/20 Jl. Raya manyar RS Haji sby

27/05/20 jl kedung rukem IV jl kedung rukem

Sby IV Sby

28/05/20 jl kedung rukem IV RS Haji sby

Sby

2 Mualiffah, Amd.Kep 21/05/20 lemahbang soko lemahbang soko

NIP .19821203 201403 2 001 tikung lmongn tikung lmongn

22/05/20 lemahbang soko lemahbangsoko

tikung lmongn tikung lmongn

23/05/20 lemahbang soko lemahbang soko

tikung lmongn tikung lmongn

24/05/20 lemahbang soko lemahbang soko

tikung lmongn tikung lmongn
 25/05/20 lemahbang soko lemahbang soko
tikung lmongn tikung lmongn

26/05/20 lemahbang soko Klampis ngasem

tikung lmongn sby

27/05/20 Rs haji sby Klampis ngasem

sby

28/05/20 Rs haji sby Jl. Arief rahman

hakim

3 Giftyarsah,S.Kep.Ns 21/05/20 Puri sukolilo barat Puri sukolilo barat

NIPTT .304-20011983-062006-7075 sby sby

22/05/20 Pucang anom sby Puri sukolilo barat

sby

23/05/20 Puri sukolilo barat toko sentra guna

sby

24/05/20 Puri sukolilo barat Puri sukolilo barat

sby sby

25/05/20 Puri sukolilo barat Puri sukolilo barat

sby sby

26/05/20 RS Haji sby Puri sukolilo barat

sby

27/05/20 RS Haji sby Puri sukolilo barat

sby

28/05/20 RS Haji sby Puri sukolilo barat

sby

4 Erly Ayunita,S.Kep.Ns 21/05/20 Jl KH Hamdani Jl KH Hamdani

NIPTT. 304-28111983-072009-7093 sidoarjo sidoarjo

22/05/20 RS Haji sby RS Haji sby

23/05/20 Jl KH Hamdani Jl KH Hamdani

sidoarjo sidoarjo

24/05/20 Jl KH Hamdani Jl KH Hamdani

sidoarjo sidoarjo

25/05/20 RS Haji sby Jl KH Hamdani

sidoarjo

26/05/20 Jl KH Hamdani Jl KH Hamdani

 sidoarjo sidoarjo

27/05/20 Jl KH Hamdani Jl KH Hamdani

sidoarjo sidoarjo

28/05/20 RS Haji sby Jl KH Hamdani

sidoarjo

5 Vertisa Widiya Prayani S.Kep.Ns 21/05/20 Gunung anyar lor Medayu selatan
NIPTT.304-12081986-072010-7117 sby sby

22/05/20 Medokan sby Medayu selatan

sby

23/05/20 Medayu selatan Medayu selatan

sby sby

24/05/20 Medayu selatan Medayu selatan

sby sby

25/05/20 Medayu selatan Medayu selatan

sby sby

26/05/20 Medayu selatan Medayu selatan

sby sby

27/05/20 Medayu selatan Medayu selatan

sby sby

28/05/20 Medayu selatan Medayu selatan

sby sby

6 Yayuk Wahyu Dinarti, Amd Kep 21/05/20 Tlogo waru malang Tlogo waru
NIPTT.304-18081981-062006-7074 malang

22/05/20 Tlogo waru malang Tlogo waru

malang

23/05/20 Tlogo waru malang Tlogo waru

malang

24/05/20 Tlogo waru malang Tlogo waru

malang

25/05/20 Tlogo waru malang Tlogo waru

malang

26/05/20 Tlogo waru malang Tlogo waru

malang

27/05/20 Jl. Mleto sby RS Haji sby

 28/05/20 Jl. Medayu utara IV Jl. Medayu utara
IV

7 Sulastri,Amd.Kep/ 21/05/20 RS Haji sby RS Haji sby

NIPTT. 304-17121985-022008-7076

22/05/20 RS Haji sby Semolo waru

indah sby

23/05/20 Menganti - gersik Menganti - gersik

24/05/20 Menganti - gersik Jl. Dinoyo sby

25/05/20 RS Haji sby semolowaru

26/05/20 Menganti - gersik Menganti - gersik

27/05/20 Menganti - gersik Menganti - gersik

28/05/20 Menganti - gersik Menganti - gersik

8 Fildzah,Amd.Kep 21/05/20 Benowo indah sby Benowo indah

NIPTT .304-30091987-112008-7078 sby

22/05/20 RS Haji sby Jl. Babat jerawat

23/05/20 RS Haji sby Jl. Babat jerawat

24/05/20 Jl. Babat jerawat RS Haji sby

25/05/20 Jl. Babat jerawat Jl. Babat jerawat

26/05/20 Jl. Babat jerawat Jl. Babat jerawat

27/05/20 Jl. Babat jerawat Jl. Babat jerawat

28/05/20 RS Haji sby Maxon hotel

9 Aika Damayanti,Amd.Kep 21/05/20 Kramat jegu taman RS Haji sby

NIPTT. 304-29041987-112008-7079 SDA

22/05/20 Kramat jegu taman RS Haji sby

SDA

23/05/20 Kramat jegu taman Kramat jegu

SDA taman SDA

24/05/20 Kramat jegu taman RS Haji sby

SDA

25/05/20 Kramat jegu taman Kramat jegu

SDA taman SDA
 26/05/20 Kramat jegu taman Kramat jegu
SDA taman SDA

27/05/20 Kramat jegu taman Kramat jegu

SDA taman SDA

28/05/20 Kramat jegu taman Kramat jegu

SDA taman SDA

10 Lanny NSB,Amd.Kep 21/05/20 RS Haji sby Jl klampis sby

NIPTT. 304-16071985-012009-7107

22/05/20 RS Haji sby Jl klampis sby

23/05/20 RS Haji sby Jl klampis sby

24/05/20 RS Haji sby Kertajaya indah

25/05/20 RS Haji sby Jl klampis sby

26/05/20 Kertajaya indah Kertajaya indah

27/05/20 RS Haji sby Jl klampis sby

28/05/20 Kertajaya indah RS Haji sby

11 Putri Ayu D,Amd.Kep 21/05/20 Makam mbah Makam mbah

NIPTT. 304-14051994-032016-7985 sindu sidoarjo sindu sidoarjo

22/05/20 Makam mbah Jl notodiharjo sda

sindu sidoarjo

23/05/20 Jl notodiharjo sda Rs haji SBY

24/05/20 Rs haji SBY Jl notodiharjo sda

25/05/20 Jl notodiharjo sda Jl notodiharjo sda

26/05/20 Jl notodiharjo sda Jl notodiharjo sda

27/05/20 Rs haji SBY Jl notodiharjo sda

28/05/20 Rs haji SBY Jl notodiharjo sda

12 Ayu Rahmawati,Amd.Kep 21/05/20 RS Haji sby Dukuh kupang sby

NIPTT. 304-26051995-042017-8831

22/05/20 Jl. Kendung 1e Bulak banteng

sby

23/05/20 Jl. Kendung 1e Jl. Kendung 1e

24/05/20 Jl. Kendung 1e RS Haji sby

 25/05/20 Jl. Kendung 1e RS Haji sby

26/05/20 Jl. Kendung 1e RS Haji sby

27/05/20 Jl. Kendung 1e RS Haji sby

28/05/20 Dukuh kupang sby

13 Rika Dian Kustyaningrum, A.Md.Kep 21/05/20 RS Haji sby Mleto sby

NIPTT. 304-14081992-042017-8824

22/05/20 Pucang anom sby RS Haji sby

23/05/20 Mleto sby Mleto sby

24/05/20 RS Haji sby RS Haji sby

25/05/20 RS Haji sby Mleto sby

26/05/20 Mleto sby Mleto sby

27/05/20 RS Haji sby Mleto sby

28/05/20 Mleto sby RS Haji sby

14 Afriya Nur Intansari, A.Md.Kep 21/05/20 Sedati sidoarjo Sedati sidoarjo

NIPTT. 304-01041995-042017-8826

22/05/20 Sedati sidoarjo Sedati sidoarjo

23/05/20 Sedati sidoarjo

24/05/20 Tambak cemandi Sedati sidoarjo

sidoarjo

25/05/20 Rs haji sby Sedati sidoarjo

26/05/20 Sedati sidoarjo Rs haji sby

27/05/20 Sedati sidoarjo Rs haji sby

28/05/20 Sedati sidoarjo Sedati sidoarjo

15 Fajar Rahayu Maryantini, S.Kep.Ns 21/05/20 Jl. mleto sby Jl. mleto sby
NIP. 19750116 200701 2 009

22/05/20 RS Haji sby Jojoran sby

23/05/20 jl. Klampis jaya Jojoran sby

24/05/20 Jojoran sby Jojoran sby

25/05/20 RS Haji sby Jojoran sby

26/05/20 RS Haji sby Jojoran sby

 27/05/20 RS Haji sby Jojoran sby

28/05/20 Jojoran sby Jojoran sby

16 Yuti Irawati Amd Kep 21/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

NIPTT. 304-22101981-052006-7113 kupang II SBY kupang II SBY

22/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

kupang II SBY kupang II SBY

23/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

kupang II SBY kupang II SBY

24/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

kupang II SBY kupang II SBY

25/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

kupang II SBY kupang II SBY

26/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

kupang II SBY kupang II SBY

27/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

kupang II SBY kupang II SBY

28/05/20 Jl ngesong dkh Jl ngesong dkh

kupang II SBY kupang II SBY

17 Sulistriyani 21/05/20 RS Haji sby Sedati sidoarjo

NIP. 19620806 200701 2 003

22/05/20 Sedati sidoarjo

23/05/20 Len fashion Len fashion

sidoarjo sidoarjo

24/05/20 Len fashion Len fashion

sidoarjo sidoarjo

25/05/20 Len fashion Len fashion

sidoarjo sidoarjo

26/05/20 Len fashion Len fashion

sidoarjo sidoarjo

27/05/20 Len fashion RS Haji sby

sidoarjo

28/05/20 Len fashion Len fashion

sidoarjo sidoarjo
18 Mujiadi 21/05/20 Pucang adi sby Pucang adi sby
NIP. 19750524 200901 1 007

22/05/20 Pucang adi sby Pucang adi sby

23/05/20 Pucang adi sby Pucang adi sby

24/05/20 RS Haji sby Pucang adi sby

25/05/20 RS Haji sby Pucang adi sby

26/05/20 RS Haji sby Pucang adi sby

27/05/20 RS Haji sby Pucang adi sby

28/05/20 Pucang adi sby Pucang adi sby

19 Irwan 21/05/20 Sukolilo larngan

NIPTT. 304-13121995-082014-7337 16 sby

22/05/20 RS Haji sby Sukolilo larngan 16

sby

23/05/20 RS Haji sby Sukolilo larngan

16 sby

24/05/20 Sukolilo larngan

16 sby

25/05/20 Sukolilo larngan

16 sby

26/05/20 Sukolilo larngan 16 Sukolilo larngan

sby 16 sby

27/05/20 Sukolilo larngan 16 Sukolilo larngan

sby 16 sby

28/05/20 Sukolilo larngan 16 RS Haji sby

sby

20 Abi Marbono Pranata 21/05/20 Sukodono sidoarjo Sukodono

NIPTT. 304-03011988-032014-7327 sidoarjo

22/05/20 RS Haji sby

23/05/20 Sukodono sidoarjo Sukodono

sidoarjo

24/05/20 Sukodono sidoarjo RS Haji sby

25/05/20 Sukodono sidoarjo Sukodono

 sidoarjo

26/05/20 Rs haji sby Sukodono

sidoarjo

27/05/20 Sukodono sidoarjo Sukodono

sidoarjo

28/05/20 Rs haji sby Sukodono

sidoarjo

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab
terhadap keberadaan semua pegawai yang tersebut diatas

Atasan langsung

Siti Nafiah,S.Kep.Ns
NIP.197104141997032002