SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

No : 020/SMA2/PSB/VII/2023
Hal : Dispensasi untuk mengikuti persiapan event kideco vollyball I 2023
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru Kelas X
SMA Negeri 2 Paser Belengkong
Assalamualaikum Warrahamatullahi Wabarakatuh.
Dengan hormat,
Kami ingin memberitahukan bahwa terdapat persiapan event kideco vollyball I 2023
yang akan dilaksanakan. Oleh karena itu, dengan ini kami memberikan izin dispensasi bagi
siswa kelas X (nama terlampir) untuk tidak hadir dalam proses KBM selama persiapan
kegiatan lomba, yaitu pada:
Hari: Senin s.d jumat
Tanggal: 24 Juli s.d 4 Agustus 2023
Waktu: 07.30 s.d selesai
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan pengertiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Pasir Belengkong

Pada Tanggal : 24 Juli 2023

Penanggung Jawab,

Ning Faidah, M.Pd

NIP. 19790219 200502 2 003

LAMPIRAN:

Anggota Tim Vollyball:

NO NAMA LENGKAP TEMPAT & TANGGAL KELAS / JURUSAN

LAHIR

1 AGUS SUHARDI laburan, 25 Agustus 2006 X MIPA

2 TAUFIK A. Lori 16 Juni 2006 X MIPA

3 NABIL RULLAH Lori 16 Agustus 2006 X MIPA

4 ARDIAN Lori 30 Maret 2007 X MIPA

5 TRIYANTO Lori 13 Nov 2007 X MIPA

6 RONI ANSYAH Labuangkallo, 01 April X MIPA

2005

7 ASMAD FELANI Lori 14 November 2007 X MIPA

8 ERIL APRIANSYAH Lori 24 Maret 2007 X MIPA

9 RISKI RIANDI Lori 13 Maret 2006 X MIPA

10 MUHAMMAD REGIL Laburan 20 November X MIPA

2006

11 RIVA RAHMADANI Laburan 09 Agustus 2007 X MIPA

12 DIKI WAHYUDI Laburan 08 juni 2006 X MIPA