SURAT PERNYATAAN

PENGGANTI PENGANTAR RT / RW

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : USMAYATI
NIK : 3173086403730001
Tempat & Tgl Lahir : SOLO, 24 MARET 1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. KIRAI NO.9, RT.005/RW.04, CIPETE UTARA,
KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN.
No. Telp / HP : 085773008611

menyatakan bahwa saya bermaksud mengurus keperluan: Surat Keterangan Tidak

Mampu.
Pada Satuan Pelaksana PTSP Kelurahan: CIPETE UTARA
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait
layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah
diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 10 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

materai 10k

USMAYATI