PERIHAL TIMIKA, 28 APRIL 2023

KEPADA
YTH. BUPATI MIMIKA
:PENGANGKATAN SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI-
TIMIKA

DENGAN HORMAT,
SAYA BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:
NAMA :ELIS METI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SALUBARANI, 17 OKTOBER 1986
JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
AGAMA : KRISTEN
PENDIDIKAN TERAKHIR :D3 KEPERAWATAN
ALAMAT : JL.YOS SUDARSO
NOMOR TELEPON / HP :081214119986
JABATAN YANG DILAMAR :TERAMPIL -PERAWAT

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA TAHUN 2023, SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. PAS PHOTO 3X4 CM SEBANYAK 5 LEMBAR;

2. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI;
3. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH);
4. ASLI SURAT PERNYATAAN (SUPER) TENTANG 5 HAL;
5. FOTOCOPY SK HONOR PERTAMA DAN TERAKHIR;
6. ASLI SURAT PERNYATAAN (SUPER)PEJABAT ESELON II TENTANG PENUGASAN DAN
PENEMPATAN;
7. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);·
8. ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER;
9. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN
NARKOTIKA,PSIKOTROPIKA, PRESCUSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
10. ASLI SURAT PERNYATAAN TANGGUNG MUTLAK (SPTJM) DARI TENAGA HONOR;
11.ASLI SURAT PERNYATAAN (SUPER) 2 HAL.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI, ATAS PERHATIAN DAN PERTIMBANGANNYA SAYA UCAPKAN

TERIMAKASIH.

HORMATSAYA,

(ELIS METI)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat,tgl.Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Formasi Jabatan
Instansi

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggungjawab atas kebenaran data yang saya
pergunakan untuk persyaratan calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan pengangkatan calon Pegawai
Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi secara administrasi maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Timika, 3 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

)
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ELIS METI
Tempat, tgl. Lahir : SALUBARANI, 17 OKTOBER 1986
Agama : KRISTEN
Alamat :JL. YOS SUDARSO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
calon Pegawai Negeri Sipil, atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak Menjadi Anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala Tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Timika, 3 Mei 2023

Yang membuat Pernyataan
(TENAGA HONORER)

Materai 10.000

(ELIS METI )