Format DN.

04

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MIMIKA

Jl. Hasanuddin Timika-Papua

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : THEODORUS A. KATEYAU
NIP : 19701026199712001
Jabatan : BENDAHARA
Kelurahan/Desa : KAMPUNG KAPIRAYA
Kecamatan : MIMIKA BARAT TENGAH
Kabupaten/Kota : MIMIKA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun Dua ribu dua
puluh tiga sebesar Rp. 10.250.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini
untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp……….....,-
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertangungjawabannya,maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesual dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara,maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Timika,06 April 2023

THEODORUS A. KATEYAU