Contoh RCA

Diunggah oleh
Alin Alin

75%(4)75% menganggap
dokumen ini bermanfaat (4
suara)

5K tayangan

18 halaman

Informasi Dokumen
klik untuk memperluas informasi
dokumen

rca
Hak Cipta
© © All Rights Reserved

Format Tersedia
DOCX, PDF, TXT atau baca
online dari Scribd

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam
Dokumen

Opsi Berbagi
Ÿ Bagikan di Facebook, terbuka di
jendela baru
 Facebook

Ÿ Bagikan di Twitter, terbuka di

jendela baru

Twitter

Ÿ Bagikan di LinkedIn, terbuka di

jendela baru

LinkedIn

Ÿ Bagikan dengan Email,

membuka klien email

Email

Ÿ Salin Tautan
Salin Tautan
Apakah menurut Anda
dokumen ini
bermanfaat?
75%75% menganggap dokumen
ini bermanfaat, Tandai dokumen
ini sebagai bermanfaat

25%25% menganggap dokumen

ini tidak bermanfaat, Tandai
dokumen ini sebagai tidak
bermanfaat

Apakah konten ini tidak

pantas?
Laporkan Dokumen Ini
Unduh

SimpanSimpan Contoh RCA

Untuk Nanti
1

BAB IILAPORAN INSIDENA.

DATA PASIEN

Nama : An. NA

No MR : 210658Ruangan

: Poli
UmumUmur : 1 tahun 9 bulanTan
ggal Lahir : 16-11-2012Alamat :
Babalan Lor rt09/03 BojongJenis
kelamin : perempuanTanggal M
asuk RS : 26 Agustus 2014 pagi
hari jam 11.00

B.

RINCIAN KEJADIAN1.

Tanggal dan waktu insiden:

Tanggal 26 Agustus 2014 jam

11.00 WIB

2.
Insiden:
Penemuan data rawat jalan
pasien lain pada RM.

3.

Kronologis insiden:

Pasien datang dibawa orang

tuanya ke poli umum untuk
kontrol rutin TB padatanggal 26
Agustus 2014. Setelah pasien
diperiksa dan dokter mau
menulis hasil pemeriksaan dan
pengobatan di rekam medis,
dokter menemukan dalam satu
lembar RMada dua data pasien
yang berbeda nama, umur dan
berat badan namun
mendapatkanterapi yang
sama.Keesokan harinya, dokter
melaporkan kejadian tersebut ke
pihak patent safety.
4.

Jenis insiden:

Kejadian Tidak Cedera/KTC.

5.

Orang pertama yang

melaporkan
insiden:
Dokter umum yang memeriksa
pasien
2

6.

Insiden terjadi pada:

Pasien.

7.

Insiden menyangkut pasien:

Pasien rawat jalan.
8.

Tempat insiden:

Poli umum

9.

Insiden
terjadi pada pasien (sesuai
kasus penyakit/spesialisasi):

Anak
10.
Unit/departemen terkait yang
menyebabkan insiden:

Pendaftaran Poli

11.

Akibat insiden terhadap pasien:

Tidak Cedera

12.

Tindakan yang dilakukan segera

setelah kejadian, dan hasilnya:

Mengecek lama pemberian obat

dan
menyesuaikan dosis terapi pada
pasien tersebut

13.

Tindakan dilakukan oleh:

Perawat Poli

14.

Apakah kejadian yang sama

pernah terjadi?
Iya, dan hampir sering terjadi

C.
TIPE INSIDEN

1.

Insiden : Kesalahan input data p

asien di RM2.

Tipe insiden : Kejadian Tidak Ce

dera/KTC.

D.
ANALISA PENYEBAB INSIDEN
1.

Faktor eksternal/di luar RS: tidak

ada kondisi eksternal yang
berpengaruh terhadapinsiden.2.

Faktor organisasi dan

manajemen: pengorganisasian
dan manajemen pelayanan
rawat jalan masih belum
optimal.3.
Faktor lingkungan kerja: tidak
ditemukan.4.
 Faktor tim: Tim keperawatan di
unit rawat jalan perlu
ditingkatkan ketelitian
dankewaspadaannya.

Ÿ
3

5.

Faktor petugas/staf: Kinerja staf

pelayanan rawat jalan perlu
dilakukan evaluasi.6.

Faktor tugas: Tugas tiap shift unit

rawat jalan sudah dilakukan
dengan baik.7.
Faktor pasien: Tidak
ditemukan.8.
Faktor komunikasi: Komunikasi
antar dokter, staf pelayanan
rawat jalan, staf rekammedis,
staf apoteker, perlu ditingkatkan.

E.

KASUS

ROOT CAUSE ANALYSIS

Teknik 5 Mengapa (5 Why’s)

(Terlampir).
Ÿ

BAB IIIANALISIS AKAR

MASALAH(AAM/RCA)7 Langkah
RCA:

1.

Identifikasi insiden yang akan

diinvestigasi.2.
Tentukan tim investigator.3.

Kumpulkan data dan informasi.a.

Observasi. b.

Dokumentasi.c.

Interview
.4.
Petakan kronologi kejadian.a.

Narrative

chronology.

b.

Timeline

.c.
Tubular timeline

.d.

Time Person Grid

.5.

Identifikasi CMP

(Care Management Problem),

Brainstorming, Brainwriting.

6.
Analisis Informasia.

Why’s

. b.

Analisis perubahan.c.
Analisis penghalang.d.
Fishbone

/analisis tulang ikan.7.

Rekomendasi dan rencana kerja

untuk

improvement.

LANGKAH 1 DAN
2.IDENTIFIKASI MASALAH DAN
MENENTUKAN TIM
Insiden : Kejadian penemuan du
a data pasien yang berbeda nam
a dalam satulembar RM oleh
dokter saat melakukan
pemeriksaan di poli rawat jalan.
Saat di
telusuri
lebih jauh, berdasarkan data pad
a rekam medis kedua pasien ters
ebut telah mendapatkan pengob
atan yang sama selama 2 kali
berturut-turut.

Tim Investigasi

Ketua Tim : dr. Margono (Wakil

Manajemen Pelayanan Medis)Se
kretaris : Sukisto, S.Kep (KPRS)
Anggota : dr. Faradilla Soraya ()
Ahmad Ramadhan, S. Ked
(Residensi MMR)Karina Mayang
Sari, S. Ked (Residensi
MMR) Nopi Purnamasari, S. Ked
(Residensi MMR)Keterangan:a.
Tidak semua area yang terkait
terwakili. b.

Macam-macam dan tingkat

pengetahuan yang berbeda
belum terwakili.c.

Notulen adalah Karina Mayang

Sari, S.KedDimulai pada rabu,
27/ 08/ 14. Tanggal dilengkapi,
27/ 08/ 14

LANGKAH 3. PENGUMPULAN
DATA DAN INFORMASI

Observasi langsung :1.

Poli Umum2.

FarmasiDokumentasi :1.

Rekap pengobatan kedua pasien

selama berobat ke RSI2.

Rekam medis pasien.3.

SPO rawat jalanInterview

(dokter/staf yang terlibat):1.
Dokter unit rawat jalan

2.

Staf pelayanan rawat jalan

3.

Staf apotek

4.
 DPJP Penyakit Anak (tidak
dilakukan)
Ÿ
6

LANGKAH 4. PETAKAN
KRONOLOGI KEJADIANI.

Data & informasiA.

Observasi.

Observasi dilakukan terhadap

unit rawat jalan dan unit rekam
medis didapatkan lembarrawat
jalan dengan dua data pasien
yang berbeda..
B.

Dokumentasi

1.

Laporan insiden internal

keselamatan pasien unit rawat
jalan.2.

Laporan obat keluar sejak pasien

pertama masuk RSI.3.
SOP rawat jalan
II.

Naratif kronologi kejadian

1.

Tanggal 26 Agustus 2014a.

Pukul 10.25: Pasien datang

dibawa orang tuanya ke poli
umum untuk kontrolrutin TB.
Dokter melihat riwayat
pengobatan sebelumnya, pasien
mendapatterapi dari dokter
spesialis anak berupa rimactane
syrup, Tb vit B6 syrup,namun
berat badan
pasien berbeda jauh dengan
berat badan di status.Kemudian
setelah dilakukan pengecekan,
didapatkan dalam satu lembar
status pasien memiliki dua data
pasien yang berbeda dengan
pengobatan yang sama. b.

Pukul 10.33 dr. Faradila Soraya

(dokter poli umum)
menyesuaikan dosis danobat
dengan berat badan dan data
pasien yang sebenanrnya2.

Tanggal 27 Agustus 2014a.

Pukul 08.30 dr. Faradila Soraya
melaporkan penemuan kejadian
tersebutkepada tim patient safety
RSI Pekajangan.

Dipercayai oleh lebih dari 1 juta

anggota

Coba Scribd GRATIS selama 30

hari untuk mengakses lebih dari
125 juta judul tanpa iklan atau
gangguan!

Mulai Coba Gratis

Batalkan Kapan Saja.

7

LANGKAH 5. IDENTIFIKASI
CMP (
CARE MANAGEMENT
PROBLEM)

FORM MASALAH/

CARE MANAGEMENT
PROBLEM

(CMP)No Daftar Masalah Instru

ment/tools

1Terjadi kesalahan dalam

peresepan obat kepada pasien
rawat jalanoleh dokter spesialis
anak

5 WHY Analysis
2Terjadi kesalahan dalam
penulisan lembar status rawat
jalan

5 WHY Analysis

LANGKAH 6 DAN 7ANALISIS

INFORMASI
(FORM TEKNIK (5)
MENGAPA)DAN TINDAK
LANJUT

A.

Analisis informasi dengan 5

why’s

1. Terjadi kesalahan dalam

peresepan obat kepada pasien
rawat jalan oleh dokter
spesialisanak No Why Ket1 Men
gapa Terjadi kesalahandalam
peresepan obat
kepada pasien rawat jalan oleh d
okterspesialis anak?Karena
dokter spesialis anak
tidakmengecek ulang data
pasien yang adadilembar
status2 Mengapa dokter spesiali
s anaktidak melakukan
pengecekanulang pada data
pasien yang adadilembar
status ?Karena dokter spesialis
sudah percayakepada staf
rawat jalan yangmengambilkan
lembar status pasiensehingga
tidak mengecek
kembali.3. Mengapa dokter tidak
mengecekkembali lembar status
pasien?Jarang dilakukan, karena
sudah menjadi budaya.Tindak
Lanjut: Memperbaiki

human error

dengan meningkatkan ketelitian

dalammenulis resep.
8

2.
Terjadi kesalahan dalam dalam
penulisan lembar status rawat
jalan No Why Ket1Mengapa
Terjadi kesalahan dalamdalam
penulisan lembar statusrawat
jalan ?Karena staf rawat jalan
salah mengambillembar status
rawat
jalan.2 Mengapa staf rawat jalan
salahmengambil lembar status
rawat jalan?Karena staf rawat
jalan tidak
menyadari bahwa lembar status
yang diambil sudahada data
pasien
lain.3. Mengapa staf rawat jalan t
idakmenyadari bahwa lembar
statusyang diambil sudah ada
data pasien lain?Karena staf
rawat jalan pada saat itusedang
melayani banyak pasien dan
rekammedis pasien belum
sampai di unit
rawat jalan4. Mengapa rekam m
edis pasien belum sampai di
poli?Karena letak unit
rekam medis dengan unitrawat
jalan berbeda gedung
sehinggatransfer rekam medis
tidak efektifTindak lanjut:1.

Mengevaluasi kembali kinerja

staf rawat jalan atau menambah
anggota staf rawat jalan dan2.

Mengevaluasi tata letak unit

rekam medis sehingga akses ke
pendaftaran danrawat jalan
menjadi lebih mudah.
9
FAKTOR KONTRIBUTOR,
KOMPONEN DAN
SUBKOMPONEN
DALAMINVESTIGASI INSIDEN
KLINIS1.

Faktor kontributor eksternal di

luar RS.

Komponen:a.

Regulator dan ekonomi. b.

Peraturan dan kebijakan RS.c.
Peraturan nasional.d.

Hubungan dengan organisasi

lain.

Keterangan : Peraturan,
kebijakan RS serta peraturan
nasional
Berkontribusilangsung.2.

Faktor kontributor organisasi dan

manajemen.Komponen
Subkomponen
Ket

OrganisasiManajemena.

Struktur organisasiV b.

Pengawasan Vc.

Jenjang pengambilan
keputusanVKebijakan,standar
dan tujuana.
Tujuan dan misi- b.
Penyusunan fungsi
manajemenVc.

Kontrak

service

Vd.

Sumber keuanganVe.
Pelayanan informasiVf.
Kebijakan diklat Vg.

Prosedur dan kebijakanVh.

Fasilitas dan perlengkapan Vi.

Manajemen risiko V j.

Manajemen K3 Vk.
Quality

improvement

VAdministrasi Sistem administra

siVBudayaKeselamatana.

Attitude

kerjaV b.

Dukungan manajemen oleh

seluruhstafVSDMa.
Ketersediaan V b.

Tingkat pendidikan dan

keterampilanstaf yang
berbedaVc.

Beban kerja yang

optimalVDiklatManajemen

training

/pelatihan/
refreshing

V
Dipercayai oleh lebih dari 1 juta
anggota

Coba Scribd GRATIS selama 30

hari untuk mengakses lebih dari
125 juta judul tanpa iklan atau
gangguan!

Mulai Coba Gratis

Batalkan Kapan Saja.

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam
Dokumen

Opsi Berbagi
Ÿ Bagikan di Facebook, terbuka di
jendela baru

Ÿ Bagikan di Twitter, terbuka di

jendela baru

Ÿ Bagikan di LinkedIn, terbuka di

jendela baru

Ÿ Bagikan dengan Email,

membuka klien email

Ÿ Salin Tautan

Anda mungkin juga

menyukai
Ÿ Contoh Kasus RCA KLB. 1doc
 Dokumen11 halaman

Contoh Kasus RCA KLB. 1doc

Risma Astri

Belum ada peringkat

Ÿ Contoh Kaasus Rca

Dokumen15 halaman

Contoh Kaasus Rca

novi
 Belum ada peringkat

Ÿ Nova Lianur Fitriani - RCA

 Dokumen17 halaman

Nova Lianur Fitriani - RCA

Nova Lia

Belum ada peringkat

Ÿ Majalah

Ÿ Podcast

Ÿ Partitur

Ÿ ANAMNESA
 Dokumen2 halaman

ANAMNESA

whenlieya

Belum ada peringkat

Ÿ SOP Identifikasi Pasien 2

Dokumen3 halaman

SOP Identifikasi Pasien 2

Cita Ishlahiyah
 Belum ada peringkat

Ÿ Pengkajian Keperawatan
 Dokumen29 halaman

Pengkajian Keperawatan

Putri Fiona Chan

Belum ada peringkat

Ÿ 3211 SOP Pengkajian Awal Klinis

Screening

Dokumen4 halaman
3211 SOP Pengkajian Awal Klinis
Screening
 Fatiha Izza Tuslamia

Belum ada peringkat

Ÿ 7.2.1.1 Sop Kajian Awal Klinis @

Dokumen10 halaman

7.2.1.1 Sop Kajian Awal Klinis @

jojose12

Belum ada peringkat

Ÿ SOP Pengkajian Awal Klinis

Dokumen2 halaman
 SOP Pengkajian Awal Klinis

Wawan Saputra

Belum ada peringkat

Ÿ 7.2.1.1-10 Sop Pengkajian Awal

Klinis

Dokumen2 halaman

7.2.1.1-10 Sop Pengkajian Awal

Klinis

Mercy Nanna
 Belum ada peringkat

Ÿ 486.2 (Sop Kajian Awal)

 Dokumen3 halaman

486.2 (Sop Kajian Awal)

TUGAS BIYAAA

Belum ada peringkat

Ÿ 3211 SOP Pengkajian Awal Klinis

Screening Doc FIX

Dokumen4 halaman

3211 SOP Pengkajian Awal Klinis

Screening Doc FIX

riski septi damayanti

 Belum ada peringkat

Tampilkan lebih banyak

Unduh

Menu Footer
Kembali ke atas

Tentang

Ÿ Tentang Scribd

Ÿ Everand: Ebook & Buku Audio

Ÿ Media
Ÿ Bergabunglah dengan tim kami!
Ÿ Hubungi Kami

Ÿ Undang teman

Ÿ Scribd untuk perusahaan

Hukum

Ÿ Syarat

Ÿ Privasi

Ÿ Hak Cipta

Ÿ Preferensi Cookie

Ÿ Jangan menjual atau

membagikan informasi pribadi
saya

Dukungan
Ÿ Bantuan / Pertanyaan Umum

Ÿ Aksesibilitas

Ÿ Bantuan pembelian

Ÿ AdChoices

Sosial

Ÿ InstagramInstagram

Ÿ TwitterTwitter

Ÿ FacebookFacebook

Ÿ PinterestPinterest
Dapatkan aplikasi gratis kami
Ÿ

Ÿ Dokumen

Bahasa:

Bahasa Indonesia

Hak cipta © 2023 Scribd Inc.