LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur
pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning
dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran
dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen
dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah
satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu
sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah
sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar
penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruangan rawat inap 2 yaitu
KTD dengan grading kuning pada bulan Oktober 2019 ke Manajemen Mutu,
maka Manajemen Mutu dan KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian
analisis akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya
akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit
terkait.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar KTD berupa Pasien Jatuh tidak terjadi lagi di ruang rawat inap yang
lain.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya
insiden KTD di ruang rawat inap 2
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang
lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di
ruang rawat inap 2
2. PEMBAHASAN

A.LANGKAH 1
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

1. MEMBUAT TUJUAN
a. Agar KTD berupa Pasien Jatuh tidak terjadi lagi di ruang rawat inap
yang lain.
b. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya
insiden KTD di ruang rawat inap 2
d. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang
lainnya.
a. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di
ruang rawat inap 2

2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : Neni Sulista Yuliani
Sekretaris : Gussa Azizah
Notulen : Anika Setyawati
Anggota:
1. dr. Ihsan Wardawati
2. Renosari
3. Elitha Hanum Pohan
4. Nancy Kartika

3. MERUMUSKAN MASALAH
Masalah: pasien jatuh diruang rawat inap 2 dengan luka robek pada dahi kiri
B.LANGKAH 2
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
Mencari fakta fakta dilapangan melalui wawancara,pengamatan,telaah dokumen
membuat peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta fakta di
lapangan.
Observasi langsung :
Tim melakukan observasi langsung ke ruang rawat inap 2 pada tanggal 17
Oktober 2019 pukul 9.00 WIB
- Menemukan rekam medis pasien
- Melihat jadwal dinas perawat
- Melihat Kondisi Pasien
4. Dokumentasi
a) Telaah rekam medis Tn..S
b) Jadwal Dinas Perawat Ruang rawat inap pada bulan Oktober 2019.
c) Formulir Laporan IKP ke Tim Mutu dan tim KPRS dari ruang rawat inap.
Interview
Hasil interview dengan perawat ruang rawat inap tanggal 17 Oktober 2019
1) Interview dengan dr.D
- Pada tanggal 17/10/2019 dokter visite pada pukul 7.30 WIB dokter
dilaporkan bahwa di ruang rawat inap dua ada pasien jatuh, pada saat
visite, dokter menanyakan keluhan pasien serta melakukan pemeriksaan
fisik. Dari hasil anamnesa, pasien sudah merasa membaik.namun didapati
luka robek di dahi kiri pasien
- Dokter D menginstruksikan dilakukan hecting pada luka robek
segera.setelah itu dilakukan foto cranium.
- Perawat menyiapkan alat bedah minor set untuk dilakukan hecting pada
luka robek di dahi kiri pasien.
 2) Interview dengan Perawat Z
(perawat jaga shift pagi tgl 17 Oktober 2019)
Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut Perawat Z adalah sebagai
berikut:
- Jam 7.10 perawat melakukan overran ke kamar Tn.S ditemukan pasien
sedang tidur dan tempat tidur terpasang bedplang
- Jam 7.20 perawat keliling ruangan untuk memberikan makan pagi
pasien,pasien ditemukan sedang di papah oleh anaknya ke tempat
tidur.pasien terjatuh dari tempat tidur karena ingin turun,bedplang dibuka
sendiri oleh pasien. terdapat luka di dahi,hidung dan kelopak mata.
- Perawat langsung melakukan pengecekan vital sign dan memesangkan
Oksiden dengan nasal canule sebanyak 3lt/mnt
- Perawat lapor ke dokter jaga ruangan
- 7.30 dokter visite keruangan untuk melihat pasien
- 7.40 perawat menyiapkan alat hecting untuk melakukan hecting pada luka
robek pasien
- 7.50 dokter melakukan hecting pada luka robek di dahi pasien ,dengan 5
jahitan
- Perawat mengantar pasien untuk foto cranium
- Pada saat itu pasien tidak ada keluhan lain selain nyeri pada dahi karena di
jahit kondisi pasien stabil
CRITICAL EVENT: bedplang terbuka

C.LANGKAH 3
PRIMARY EFFECT/CRITICAL EVENT
 LANGKAH 6
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Tidak ada konfirmasi ulang (repeat back) Metode SBAR& repeat back
perawat VIP B terhadap tulisan resep DPJP
yang kurang Jelas

2. Petugas farmasi menanyakan terapi DPJP CPPT

kepada perawat yang bukan pendamping
DPJP visite

3. Tidak ada prosedur dari farmasi untuk SPO konfirmasi ke DPJP (dari
konfirmasi ulang resep kepada DPJP farmasi)
 LANGKAH 7
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam
proses

Dilakukan sistem read back – Tidak dilakukan sistem read Ya

repeat back terapi DPJP kepada back – repeat back terapi DPJP
perawat saat visite kepada perawat

Jika tidak jelas informasi Tidak dilakukan konfirmasi Ya

peresepan DPJP saat rawat ulang per telpon saat peresepan
inap, perawat jaga konfirmasi DPJP kurang jelas
langsung kepada DPJP
(komunikasi per telpon)
 LANGKAH 8
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal? Apa

masalah ini? Dilakukan? Dampaknya?

Metode SBAR, read Tidak Karena tidak mempraktekkan read

back-repeat back back-repeat back

Komunikasi antara Tidak Load pasien tinggi, perawat yang

perawat yang menerima terkait sdh tidak ada di nurse
telp dari farmasi& station (pergantian shift)
perawat yang
mendampingi DPJP visite
 LANGKAH 10
1. Mengapa bisa salah obat?
2. Mengapa resep DPJP tidak
dipahami perawat?
3. Mengapa tidak melakukan
konfirmasi ulang?
4. Mengapa tidak memahami
komunikasi efektif?
5. Mengapa belum sosialisasi ?
5 WHY
Karena perawat ruangan yang mendampingi
visite DPJP tidak memahami secara teliti
terapi DPJP yang dituliskan dalam resep
Karena perawat pendamping tidak melakukan
konfirmasi ulang kepada DPJP dan perawat
pelapor resep pada petugas farmasi bukan
pendamping visite DPJP
Karena perawat tidak memahami komunikasi
efektif berupa read back – repeat back dengan
baik.
Karena belum sosialisasi komunikasi efektif
Metode SBAR, read back dan repeat back
Karena masih revisi dokumen komunikasi
efektif SBAR
 Insiden keselamatan pasien yang terjadi di ruang VIP B disebabkan oleh
kurangnya komunikasi antar perawat serta kurangnya penerapan metode SBAR, read
back& repeat back tidak hanya ketika perawwat konsultasi ke DPJP via telepon,
namun juga saat perawat selesai mendampingi DPJP visite. Pasien awalnya MTS
dengan diagnosa Hipertensi& Cephalgia pada tanggal 19/10/2015. Pada hari kedua
perawatan, pasien yang seharusnya mendapatkan cairan aminofluid malah
mendapatkan drip aminophyllin dalam cairan infusnya, hal ini berlangsung sekitar 10
jam dan sempat menyebabkan Heart Rate pasien meningkat karena efek samping dari
Aminophyllin tersebut.
Insiden pertama kali diketahui oleh DPJP saat visite keesokan harinya, DPJP
langsung meminta perawat melepas cairan infus yang berisi obat aminophyllin
tersebut. Setelah diobservasi, tidak ditemukan efek samping yang serius. Pasien pun
dinyatakan sembuh dan diperbolehkan KRS pada tanggal 22/10/2015.
Jika komunikasi efektif ini dapat diterapkan dengan baik, kami percaya
bahwa keselamatan pasien akan semakin meningkat.
 5. KESIMPULAN

Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah
dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem komunikasi efektif
SBAR, read back, repeat back. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan
dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden
keselamatan pasien yang terjadi lagi.

6. SARAN

Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA

mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi
tentang komunikasi efektif yaitu SBAR, read-back, repeat back mengingat
pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim
KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-
perawat di RSI Siti Hajar Sidoarjo
 LAPORAN RCA
(ROOT CAUSE ANALYSIS)

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2015