Investigasi

Komprehensif RCA

Kejadian Tidak Diinginkan

Terjadinya Reaksi Transfusi
Investigasi komprehensif
• Nama : Ny. U, tgl lahir: 19-7-1973
• No RM : 081490
• Penanggung jawab biaya : JKN
• Ruang : Melati
• Tanggal Masuk – Kejadian : 07/03/2018 – 08/03/2018
• Insiden : Terjadinya reaksi transfusi
• Jenis insiden : Kejadian tidak diinginkan
• Akibat insiden/ Dampak : Major
• Frekuensi : Jarang
• Bands Risiko : Kuning
 #1. IDENTIFIKASI DAN REGISTER GRADING RISIKO

TABEL REGISTER RISIKO MARET 2018 RS Dr. SITANALA

PROBABILITA
NO Jenis DAMPAK S BAND
Investi PJ
SKO
URUT INSIDEN Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 R L M H E RANK

Pada tanggal 8 Maret 2018 terjadi insiden Nining S.

1 KTD 4 2 8 RCA Dr. Rabiatun
reaksi transfusi Eka Wahyu
#2. Pembentukan Tim
Investigasi komprehensif:
• Ketua : dr. Rabiatun
• Sekretaris : Eka Wahyu
• Anggota: Nining Sulistiasih
• Apakah semua unit terwakili : ya
• Apakah semua level terwakili : ya
• Waktu penyelesaian : 3 bulan
#3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

1.Dokumentasi
• Eka Wahyu

2.Observasi
• Dr. Rabiatun

3.Wawancara
Nining Sulistiasih
Mewawancarai : H (perawat Melati), M (Ka.Shift perawat melati),
keluarga pasien, pasien Ny. U, petugas laboratorium
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN
INFORMASI
1.Dokumentasi :
- Kronologis :
Pada tanggal 7 Maret 2018 pukul 02.00 pasien Ny.U masuk melalui
IGD, menjadi pasien obgin. Atas advis dpjp, pasien mendapatkan
perawatan di ruang melati dan memperoleh transfusi sebanyak 5
kantong darah.
Pukul 07.00 pasien Ny.U masuk ke ruang Melati, terdapat overan
antara perawat IGD dengan bidan Melati dinas malam terkait advis
pemberian transfusi PRC sebanyak 5 kantong.
Pukul 07.45 terdapat overan antara bidan dinas malam dengan bidan
dinas pagi, instruksi transfusi PRC untuk ny.U pun disampaikan
melalui proses overan
Pukul 09.00, bidan dinas pagi melakukan pengambilan spesimen
darah ny.U untuk pengamprahan darah transfusi ke laboratorium
#3. MENGUMPULKAN DATA DAN
INFORMASI
Lanjutan kronologis

Pukul 09.15, bidan dinas pagi mengantarkan sampel darah untuk transfusi ke
laboratorium, di sana terjadi proses overan antara bidan dengan petugas lab,
meliputi komunikasi lisan dan tulisan berupa formulir pemesanan darah.
Pukul 10.00 Petugas lab memeriksa golongan darah menggunakan reagen anti
A, anti B dan anti AB, lalu mempersiapkan proses amprah darah ke PMI.
Pukul 17.00, PRC sebanyak 5 kantong sudah ada di lab, bidan dinas sore
mengambil kolf pertama dan dilakukan cross check . Bidan dinas sore
memberikan pre medikasi yaitu furosemid 1 ampul setengah jam sebelum PRC
diberikan, setelah itu PRC kolf pertama diberikan pada Ny. U, sampai selesai
tidak ada tanda-tanda alergi.
Pukul 22.00 bidan dinas malam memberikan transfusi PRC kolf ke 2 selama 4
jam dan tidak ada tanda-tanda alergi akibat reaksi transfusi
Pukul 04.00 bidan dinas malam memberikan transfusi PRC kolf ke 3 selama 4
jam dan tidak ada tanda-tanda alergi akibat reaksi transfusi
Lanjutan kronologis
Pada tanggal 8 Maret 2018 pukul 09.30 pasien selesai diberikan
transfusi PRC kolf ke 4. selama 20 menit, pasien diberikan NaCl
0,9%. Pada pukul 09.50, pasien mengeluh gatal di seluruh tubuh,
warna kulit kemerahan. Perawat Melati melaporkan ke DPJP,
DPJP memberi instruksi injeksi dexamethason 1 amp dan
transfusi ditunda sementara. Perawat melaporkan kejadian
tersebut ke dokter laboratorium, pasien harus diperiksakan
bilirubin total, direct dan indirect.
Sisa darah kolf ke 4 dibuang, setelah itu PRC kolf ke 5 tetap
diberikan pada Ny. U dengan observasi
- Laporan insiden : ADA
#3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
• Bidan Melati
Pada tanggal 8 Maret 2018 pukul 07.30 Perawat (H) mengatakan saat ronde pasien tidak ada
keluhan, sesak tidak ada, gatal-gatal tidak ada, pasien di dampingi keluarga. Pasien sedang
terpasang transfusi PRC kolf ke 4 sejak pukul 06.30. Pada pukul 09.30, transfusi PRC kolf ke 4 telah
selesai diberikan, dilanjutkan pemberian NaCl 0,9%. Setelah 20 menit, yaitu pukul 09.50. keluarga
pasien memanggil perawat dan melaporkan, bahwa pasien Ny.U mengalami bentol-bentol kemerahan
di leher. Lalu perawat memeriksa kondisi pasien. : TD 130/70 n= 84 S 36,5 rr 20 x/menit
Perawat langsung melaporkan kondisi pasien pada Ka Shift

• Ka. Shift bidan Melati

Ka. Shift perawat pagi mengatakan pada tanggal 08 Maret 2018 perawat yang jaga 2 orang, perawat
M dan H jumlah pasien ada 4 orang. Saat kejadian, perawat M (ka.shift) ada di kamar pasien lain
melakukan tindakan saat keluar dari kamar pasien perawat H melaporkan kondisi pasien Ny. U terkait
reaksi transfusi yang dialami lalu perawat M menghubungi DPJP melalui telepon dan mendapatkan
instruksi pemberian terapi injeksi dexamethason 1 amp dan transfusi ditunda

• . Dokter Penanggung Jawab

Di ruang Melati pasien post transfusi kolf ke 4 sedang terpasang cairan NaCl 0,9% mengeluh kulit
bintik-bintik kemerahan dan gatal. Dokter mendapatkan laporan dari perawat ruangan melalui telepon
Pemeriksaan fisik: TD 130/70 n= 84 S 36,5 rr 20 x/menit
Dx kerja: Anemia Gravis, mioma uteri, kista
Tatalaksana: IVFD NaCl 0,9% 500cc, Inj Dexamethason 1 amp, transfusi TUNDA
#3. MENGUMPULKAN DATA DAN
INFORMASI
• Laporan observasi
09.50: kejadian
09.55: pelaporan ke DPJP
10.00: pemberian inj. Dexamethason 1 amp
10.00- 11.30: observasi reaksi transfusi
Tidak ada reaksi lebih lanjut
11.30: transfusi PRC Kolf ke 5 dilanjutkan
Lanjutan laporan observasi
- Merupakan ruang perawatan obgin dewasa perempuan
dengan 4 tempat tidur
- Gas medis sudah sentral
- Tempat tidur sudah ada pagar pengaman dan
menggunakan roda
- Lantai menggunakan keramik, tampak kering dan bersih.
- Keramik lantai warna putih, dinding kamar warna pink
dan tempat tidur warna putih abu-abu.
- Tidak ada bel diruang perawatan
- Penerangan cukup dan tidak ada kebisingan
- Kesimpulan: Ruangan tidak ada bel.
#4.Memetakan kronologi kejadian
WAKTU / 07 Maret 2017 07 Maret 2017 08 Maret 2017
KEJADIAN Jam : 05.00 Jam : 07.00 Jam : 07.45
KEJADIAN Dpjp memberi advis agar pasien Ny.U masuk ke terdapat overan antara bidan
pasien mendapatkan ruang Melati, terdapat dinas malam dengan bidan
overan antara perawat
perawatan di ruang melati dinas pagi
IGD dengan bidan
dan memperoleh transfusi Melati dinas malam
sebanyak 5 kantong darah. terkait advis pemberian
transfusi PRC sebanyak
5 kantong

INFORMASI Komunikasi dilakukan melalui

TAMBAHAN
telepon
GOOD
PRACTICE
-Sudah menggunakan metode Sudah menggunakan -Sudah menggunakan metode
metode TBAK SBAR
TBAK
MASALAH
PELAYANAN
#4.Memetakan kronologi kejadian
WAKTU / 07 Maret 2017 07 Maret 2017 08 Maret 2017
KEJADIAN Jam : 09.00 Jam : 10.00 Jam : 15.00
KEJADIAN Bidan dinas pagi Petugas laboratorium Kurir mengambil PRC
melakukan order PRC melakukan pemeriksaan untuk transfusi darah
golongan darah
melalui laboratorium. sebanyak 5 kolf dari PMI
menggunakan anti
serum A, B, AB lalu
melakukan pemesanan
darah ke PMI,
dilakukan oleh kurir

INFORMASI Order PRC memakai Kurir bukan

TAMBAHAN formulir permintaan berasal dari latar
darah belakang medis
GOOD Menggunakan cooler
PRACTICE bag sebagai tempat
penyimpanan
MASALAH Proses SDM, perlunya pelatihan
PELAYANAN
transportasi dan pengawasan bagi
sampel darah kurir
(unknow condition)
 #4.Memetakan kronologi kejadian
WAKTU / 08 Maret 2017 08 Maret 2017 08 Maret 2017
KEJADIAN Jam : 07.30 Jam : 09.30 Jam : 09.50
KEJADIAN Operan dinas, pasien Ny. pasien selesai - keluarga pasien memanggil perawat dan
U sedang terpasang diberikan transfusi melaporkan, bahwa pasien Ny.U mengalami
transfusi PRC kolf ke 4 PRC kolf ke bintik-bintik kemerahan di seluruh tubuh dan kulit
terasa gatal. Lalu perawat memeriksa kondisi
sejak 06.30, belum 4,belum terdapat
pasien. : TD 130/70 n= 84 S 36,5 rr 20 x/menit
terdapat tanda-tanda tanda-tanda reaksi - Perawat Melati melaporkan ke DPJP, DPJP memberi
reaksi transfusi transfusi instruksi injeksi dexamethason 1 amp dan transfusi
ditunda sementara. Perawat melaporkan kejadian
tersebut ke dokter laboratorium, pasien harus
diperiksakan bilirubin total, direct dan indirect.
INFORMASI Pasien ditemani keluarga Setelah selesai Keluarga pasien l mengatakan kulit pasien kemerahan dan bentol-
TAMBAHAN pemberian transfusi bentol di leher
darah, kondisi pasien
kurang mendapat
pemantauan
GOOD - Respon time ruangan : 5 menit
PRACTICE - Konsul ke spesialis obgin
- Konsul ke spesialis Patologi Klinik
MASALAH Belum adanya formulir • Perilaku • Tidak ada SOP penanganan pertama
PELAYANAN
observasi transfusi petugas terjadinya reaksi transfusi
darah secara berkala • Tidak ada bel di • Belum jelasnya alur pelaporan terjadinya
ruang reaksi transfusi darah
perawatan
 #5. Identifikasi CMP
No Masalah Penyelesaian Masalah
1 Belum adanya formulir observasi transfusi Analisa perubahan
darah secara berkala

2 Tidak ada SOP penanganan pertama Analisa barrier

terjadinya reaksi transfusi

3 Proses transportasi sampel darah oleh kurir RCA

(unknow condition)
4 SDM, tidak adanya pelatihan bagi kurir PMI Analisa barrier
5 Perilaku petugas ruang rawat {setelah transfusi RCA
tidak dilakukan pemantauan efek alergi secara
berkala)
6 Tidak adanya bel di kamar perawatan Analisis barrier
7 Belum jelasnya alur pelaporan terjadinya Analisa perubahan
reaksi transfusi darah
 #6. ANALISIS MASALAH
1. Analisa Perubahan
Belum adanya formulir observasi transfusi darah secara berkala

ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN

1.OBSERVASI DILAKUKAN TIDAK TIDAK DILAKSANAKAN DENGAN KARU MENGAJUKAN PANDUAN
SECARA BERKALA LENGKAP WAKTU OBSERVASI TRANSFUSI

2.LAKUKAN IDENTIFIKASI DAN TELAH DILAKUKAN

CEK GELANG IDENTITAS PASIEN

3. KAJI RIWAYAT TRANSFUSI TELAH DILAKUKAN

4. BERIKAN INFORMASI DAN TELAH DIBERIKAN

EDUKASI PADA PASIEN DAN
KELUARGA

5. DOKUMENTASI HASIL TIDAK LENGKAP HARUS ADA MONITORING DARI

OBSERVASI TRANSFUSI DARAH TIM PP
 #6. ANALISIS MASALAH
2. ANALISA BARRIER
Tidak ada SOP penanganan pertama terjadinya reaksi transfusi

MENGAPA
PENGHALANG TIDAK
APA PENGHALANG APAKAH DILAKUKAN/GAGAL?
MASALAH PADA MASALAH PENGHALANG
INI? DILAKUKAN?

APA DAMPAKNYA?

Tidak ada SOP SPO penanganan Tidak Belum ada perencanaan

penanganan pertama pertama terjadinya pembuatan SPO
terjadinya reaksi reaksi harus ada dan
transfusi2 terpasang di tiap
ruang perawatan Kurangnya respond time
petugas rawat inap pada
pasien
 #6. ANALISIS MASALAH
3. ROOT CAUSE ANALYSIS
UNKNOWN CONDITION (Proses transportasi sampel darah oleh kurir)

METODE
SDM
Tidak ada informasi petugas
Kurang Tidak ada ttg dampak jika salah cara
Kurang tenaga standar alat membawa Spesimen darah
Pengawasan transportasi
yang dipakai
SPO
Ketidak patuhan transportasi
spesimen datah
ke PMI UNKNOWN
CONDITION

Cooler bag tidak

dicek secara Kondisi cuaca
Form pemesanan
berkala
darah

Alat
transportasi Form serah terima kurir dan
tidak dicek petugas PMI

LINGKUNGAN MATERIAL
 #6. ANALISIS MASALAH

4. ANALISA BARRIER
SDM, tidak adanya pelatihan bagi kurir ke PMI

MENGAPA
PENGHALANG TIDAK
APA PENGHALANG APAKAH DILAKUKAN/GAGAL?
MASALAH PADA MASALAH PENGHALANG
INI? DILAKUKAN?

APA DAMPAKNYA?

Tidak ada pelatihan dan Pelatihan dan Tidak Belum ada pelatihan
pemantauan bagi kurir ke pengawasan bagi
PMI petugas kurir lab
tentang metode
transportasi darah Kurangnya pengetahuan
dari dan menuju PMI tentang metode sistem
antar darah
 #6. ANALISIS MASALAH
5. RCA
Perilaku petugas ruang rawat {setelah transfusi tidak dilakukan pemantauan
efek alergi secara berkala)

METODE
SDM
Tidak ada informasi
bagi petugas ttg
Kurang Tidak ada penanganan pertama
Tidak ada tenaga formulir reaksi alergi
dokter jaga observasi

Kurang Assesmen ulang SPO pemberian

pengawasan reaksi alergi tidak transfusi
dilakukan pasca
PEMANTAUAN
transfusi
REAKSI ALERGI
POST TRANSFUSI
Perubahan suhu
TIDAK
Gelang alergi DILAKUKAN
ruangan Form observasi
efek alergi SECARA
BERKALA
Tidak ada
Bel pasien tidak Form CPPT
dokter jaga
tersedia

LINGKUNGAN MATERIAL
 #6. ANALISIS MASALAH

6. ANALISA BARIER
TIDAK ADA BEL DI KAMAR PERAWATAN

MENGAPA
PENGHALANG TIDAK
APA PENGHALANG APAKAH DILAKUKAN/GAGAL?
MASALAH PADA MASALAH PENGHALANG
INI? DILAKUKAN?

APA DAMPAKNYA?

Tidak ada bel di kamar Bel Terpasang ditiap Tidak Belum ada perencanaan
perawatan kamar pasien dan pemasangan bel pada
berfungsi dengan baik ruangan tersebut

Material
 #6. ANALISIS MASALAH
7. ANALISA PERUBAHAN
BELUM JELASNYA ALUR PELAPORAN TERJADINYA REAKSI
TRANSFUSI DARAH

ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN

1. KELUARGA PENDAMPING PASIEN TELAH DILAKUKAN
MELAPORKAN KE PETUGAS RAWAT
INAP JIKA TERDAPAT TANDA2
REAKSI ALERGI
2. PETUGAS RAWAT INAP TIDAK LENGKAP (BELUM ADANYA HARUS ADA DOKTER JAGA SELAIN DI
MELAPORKAN KE DOKTER JAGA DOKTER JAGA RUANGAN) IGD

3. PELAPORAN REAKSI ALERGI TIDAK LENGKAP HARUS ADA MONITORING

TRANSFUSI DARAH KE TIM SKP DARI TIM SKP

4. TINDAK LANJUT HASIL LAPORAN TIDAK LENGKAP PERLU ADANYA FEED BACK DARI
KE RUANG RAWAT MANAJEMEN TENTANG CARA
MENGURANGI RISIKO TERJADINYA
REAKSI ALERGI TRANSFUSI
 #7. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
4. ROOT CAUSE ANALYSIS
UNKNOWN CONDITION (Proses transportasi sampel darah oleh kurir)
FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI
REKOMEN YANG PENYELESAIAN
DASI DIBUTUHKAN

Kurang Pengawasan Rasio petugas Segera Ka Inst. Laboratorium 22 April - Kurir

dan pasien tdak 2018
sesuai standar
Ketidak patuhan Monitoring Ka Inst Laboratorium
kepatuhan spo
transportasi
spesimen darah

Tidak ada SPO Pembuatan SPO Segera Pokja PP SPO Transportasi

transportasi spesimen spesimen
datah ke PMI
Cooler bag tidak dicek Kalibrasi atau Segera Ka Inst Laboratorium
secara berkala penggantian IPSRS
cooler bag secara
berkala
Form serah terima kurir Pembuatan Segera Ka. Inst Laboratorium
dan petugas PMI formulir serah
terima

Bel pasien tidak tersedia -pemasangan bel segera IPSRS - Terpasang bel
di setiap tempat
tidur pasien
 #7. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
4. ROOT CAUSE ANALYSIS
PEMANTAUAN REAKSI ALERGI POST TRANSFUSI TIDAK
DILAKUKAN SECARA BERKALA
FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI
REKOMEN YANG PENYELESAIAN
DASI DIBUTUHKAN

Kurang tenaga Rasio petugas Segera Ka Bid Keperawatan Bidan

dan pasien tdak
sesuai standar

Tidak ada dokter jaga Rasio dokter Segera Ka Bid Medis Dokter umum
dengan jumlah
ruang rawat tidak
sesuai

Tidak ada formulir Pembuatan draft Segera Ka Bid Medis Formulir

formulir Ka Bid Keperawatan observasi reaksi
observasi observasi transfusi
pemberian
transfusi
Assesmen ulang reaksi Pelibatan Segera Ka Bid Keperawatan Ka-Ru
keluarga Ka-Tim
alergi tidak dilakukan pendamping
pasca transfusi pasien untuk
assesmen ulang
Bel pasien tidak tersedia -pemasangan bel segera IPSRS Anggaran - Terpasang bel
di setiap tempat untuk beli alat
tidur pasien
#7. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

STANDARISASI
• SPO OBSERVASI PEMASANGAN TRANSFUSI (Revisi)
• SPO PENANGANAN PERTAMA TERJADINYA REAKSI TRANSFUSI