KASUS I

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama : An YD
Jenis kelamin : Perempuan
penanggung jawab : BPJS Klas II
Umur : 02 Juni 2010/ 6 Tahun
No Register : 01 41 97 33
Tgl masuk : 4 Juni 2016
Tgl Kejadian : 6 Juni 2016 jam 20.00
Tanggal Pelaporan : 8 Juni 2016 jam 13.00

Informasi kronologi insiden.

Kesalahan pemberian injeksi pada An YD Kondisi pasien pada tanggal 4 Juni 2016 jam
20.00 yaitu saat jaga shif siang tampak keadaan umumnya lemah karena pasien
sebelumnya di puasakan, hanya pada saat itu pasien sudah mulai intake. (di puasakan
karena ada perdarahan saluran cerna)
Pada jam 20 00wib, PW dan Tim yang jaga siang melakukan terapi injeksi dari kamar 9-
1. Pada saat akan menyuntik di kamar 3, PW yang yang mengambil suntikkan pasien
kamar 3 dan perawat lain menyuntikan di kamar yang lain. Ada 4 macam suntikan yang
di bawa perawat PW, (1. Injeksi ampisillin sulbactam 500 mg punya pasien YDL, 2.
Injeksi OMZ 8mg punya pasien B, 3. Injeksi ampicillin sulbactam dan obat oral milik
ANF, 4. Injeksi ampicillin 1 gram milik pasien An M yang sudah pulang dan obatnya
langsung di buang,saat menyiapkan injeksi pasien tersebut belum pulang), ada juga obat
oral milik An AA dan L. Sebelum menyuntikkan perawat PW memanggil dulu apakah
ada pasien An YD, karena di label belum tertulis kode Bed apa (karena pasien pindahan
dari kamar 5). Setelah di panggil oleh perawat PW ibu pasien menjawab ada pasien YD
di bed 3B, dan perawat PW menuju bed 3B kemudian melakukan komunikasi dengan
keluarga an YD dan menanyakan apakah ini pindahan dari kamar 5A, di iyakan oleh
keluarga pasien. Perawat PW menyampaikan bahwa saat ini PW akan memberikan
injeksi ampicillin sulbactam kemudian di identifikasi dengan melihat gelang pasien,
setelah cocok injeksi di masukkan lewat selang setelah selesai pamitan dengan keluarga
dan menyuntik di pasien lain. Pada saat menyuntik perawat PW melihat kondisi pasien
keadaan umumnya lemah, terpasang oksigen kanul dan perutnya membesar, dan sempat
di tanyakan apakah pasien di puasakan dan keluarga pasien menjawab sudah tidak . terapi
ampicillin sulbactam sudah pemberian yang ke 4. Tiga (3) menit setelah perawat PW
pergi dari kamar 3, perawat RI dan mahasiswa datang ke kamar 3B membawa suntikan
lagi ampicillin sulbactam dan OMZ 8 mg,dengan melakukan identifikasi terlebih dahulu
dan menjelaskan kepada keluarga obat apa saja yang akan di berikan, keluarga
mengiyakan dan tidak mengatakan kalau sebelumnya sudah mendapat suntikan. Oleh
karena ada keluhan kamar 2F infus bocor perawat RI mendelegasikan suntikan pada
mahasiswa dengan mengingatkan untuk identifikasi ulang dengan melihat gelang
identitas. Lima (5) menit setelah di suntik pasien YDL sesek napas keluarga melaporkan
pada perawat dan dokter residen jaga. Dokter dan perawat datang ke tempat pasien ,
perawat mengatur posisi pasien dengan semi fowler dan menaikkan oksigen menjadi 3
ltr/ menit atas instruksi dokter. Lima (5) menit kemudian pasien henti nafas perawat
mengaktivasi tim code blue dan di lakukan resusitasi oleh residen jaga dan tim kode
blue..
kejadian ini terjadi 1 tahun yang lalu di bangsal tersebut.

BUAT LAPORAN INSIDEN, MATRIK GRADING DAN INVESTIGASINYA

 KASUS II

I. DATA PASIEN

Nama : Bp. D

No RM : 01 06 45 34
Jenis kelamin : Laki - laki
Penanggung biaya : BPJS
Tanggal masuk RS : 23 April 2014
Tanggal kejadian : 27 April 2014 Jam 12.00
Tanggal pelaporan : 29 April 20 4 jam 10.00

II. RINCIAN KEJADIAN

1. a. Tanggal dan waktu insiden : 27 April 2017 Pukul 12.00 WIB
1. Insiden :
Obat pulang pasien tertukar dan sudah terminum pasien 1 kali masing” pasien
2. Kronologi insiden :
Tanggal 27 April 2017
Pukul 12.00
 Resep a/n. pasien Bp. D diturunkan oleh perawat ke farmasi

Pukul 12.15

 Resep dientri computer dan disiapkan oleh petugas farmasi, bersamaan

dengan resep pasien aster V yang lain

Pukul 13.30

 Obat yang seharusnya diberikan ke Bp. D (Chirosis Hepatis) yaitu :

Omeperazole, curcuma, spironolacton, propanolol dan Nitrokaf R, tetapi
yang diberikan obat a/n Bp. S (CHF dan Hipertensi) yaitu : Clopidogrel,
Thrombo Aspilet, Concor, Candesartan, sinvastatin dan Nitrokaf R.

Pukul 15.00

 Penyerahan dan penjelasan obat pulang dilakukan oleh petugas farmasi

dan tidak dilakukan pengecekan kembali.

Tanggal 28 April 2017

Pukul 17.30
  Komplain dari isteri pasien ( pasien Bp. D) via Wa ke perawat Aster V
karena nama yang tertera di label obat berbeda dan obat sudah terlanjur
diminum.
 Obat sudah terlanjur diminum masing-masing 1 kali terbukti dari foto
obat yang dikirimkan pasien melalui WA.

Tanggal 29 April 2017

Pukul 09.30

 Untuk pasien Bp. S, obat belum diminum karena mengetahui identitas

tidak sesuai dengan namanya. kemudian keluarga bapak S menghubungi
Aster V bahwa obat tidak sesuai dengan identitasnya. Petugas farmasi
mengantarkan obat pengganti yang sesuai dengan namanya ke rumah
pasien.

Pukul 12.00

 Ibu D datang ke Aster V dan petugas Farmasi mengecek jumlah obat

yang sudah berkurang dan mengganti obat yang seharusnya diberikan
dan menyampaikan permintaan maaf atas unsur ketidaksengajaan yang
terjadi.

Kejadian tersebut terjadi 2 tahun yang lalu di unit kerja yang sama

BUAT PELAPORAN INSIDEN, MATRIK GRADING DAN INVESTIGASINYA

 KASUS III

I. DATA PASIE
1. Nama : Ny. DA
No RM : 01 38 63 91
Jenis kelamin : Perempuan
Penanggung biaya : Umum
Tanggal masuk RS : 7 Agustus 2015
Tanggal kejadian : 8 Agustus 2015 jam 07, 30
Tanggal Pelaporan : 9 Agustus 2015 jam 12.00

II. RINCIAN INSIDEN

1. a. Tanggal dan waktu insiden : 8 Agustus 2015 Pukul 07.30 WIB
b. Insiden :
Kesalahan pemasangan infuse, seharusnya terpasang RL tetapi pada pasien
diberikan Na Cl 0,9 %
c. Kronologi insiden :
Tanggal 8 Agustus 2017
Jam 07.30
Saat operan jaga ada keluhan dari pasien kamar 7, bahwa infusnya habis,
kemudian perawat penanggung jawab memerintahkan kepada perawat D
untuk mengganti infuse kamar 7 a/n DAS
Perawat D mengambil infuse di loker dan tanpa melihat program langsung
memasangkan infuse ke pasien tanpa melakukan identifikasi ulang, infuse
yang terpasang Na CL 0,9 % a/n Ny . MW, seharusnya pasien mendapatkan
infuse RL

Jam 14.00
Saat keluarga pasien bezuk, keluarga pasien menemukan infuse yang
terpasang tidak sesuai dengan nama pasien , kemudian keluarga pasien
memfoto kejadian / insiden yang terjadi dan di share di wa structural dan
melapor ke perawat yang jaga.

Perawat mengganti infuse yang terpasang dan mengganti infuse yang sesuai ,
(infuse sudah masuk + 250 cc) , dan perawat meminta maaf kepada pasien dan
keluarga terkait insiden yang terjadi dan melakukan monitoring keadaan
umum dan vital sign pasien.
1 Jam I. ku Baik , T : 110 / 70 mmHg, S : 36, 4  c, N : 80 x / Mnt,
R : 20 x / Mnt .
1 jam ke II ku Baik, T : 110 / 70 mmHg, S : 36, 5  c, N : 80 x / Mnt,
R : 20 x / Mnt .
Tidak ada perubahan kondisi yang siqnifikan pada pasien dan pasien
diperbolehkan pulang pada tgl 9 Agustus 2017.

Perawat D membuat pelaporan ke tim pasien safety.

kejadian tersebut terjadi pada unit yang lain 1 tahun di unit yang lain.

BUAT PELAPORAN INSIDEN, MATRIK GRADING DAN

INVESTIGASINYA.
 KASUS IV

I. DATA PASIEN

Nama : Ny. CH
No RM : 02 16 96 32
Jenis kelamin : Perempuan
Penanggung biaya : BPJS
Tanggal masuk RS : 9 September 2016 jam 09.00
Tanggal kejadian : 9 September 2016 jam 10.00
Tanggal pelaporan : 10 September 2016 jam 10.00

II. RINCIAN INSIDEN

1. a. Tanggal dan waktu insiden : 9 September 2016 Pukul 09.00 WIB

d. Insiden :
Rasa nyeri dan sensasi terbakar dan bintik – bintik hitam pada tangan kanan
setelah dilakukan TENS.

e. Kronologi insiden :
Pukul 09.00
Pasien datang ke ruang rehabilitasi medik
Riwayat pasien CTS ( Carpal Tunnel Syndrome ) kanan sudah 1 tahun
menerima terapi TENS pada tangan kanannya.
Pada hari ini pasien datang seperti biasanya dan dilakukan TENS seperti
biasanya, tetapi saat dilakukan TENS pasien merasakan nyeri tidak seperti
biasanya , setelah alat dilepas tampak kemerahan dan bintik hitam pada
punggung kanan.

Kejadian tersebut pernah terjadi di unit yang sama 5 tahun yang lalu
BUAT LAPORAN INSIDEN, MATRIK GRADING DAN
INVESTIGASINYA.