LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Sr. E Tanda Tangan

Unit Kerja / Jabatan : Perawatan Umum / Pelaksana

No Tgl Jam Kronologis

1 Masalah:

Tekanan darah pasien menurun tiba-tiba setelah salah dalam

pemberian dosis obat

Identifikasi:

Pada pukul 14.30, Saya Sr. E menerima operan dari Sr. M, pasien
14.30 atas nama Tn. A, setelah kami selesai melakukan operan BRM di
Nurse Station, kemudian kami ke ruangan untuk melakukan operan
pasien. Pukul 15.00, kami melakukan operan di kamar 329 A atas
nama pasien Tn. A, saya Sr. E memperkenalkan diri dan
memberitahu pasien dan keluarga bahwa Saya perawat yang sedang
berdinas saat ini. Setelah memperkenalkan diri, kemudian saya
segera untuk mengecek kondisi pasien Tn. A termasuk tanda-tanda
vital pasien. Saat itu pasien di ruangan sudah terpasang monitor dan
pada saat itu TTV pasien di monitor menunjukkan :

Kesadaran : compos mentis, TD : 98/64 mmHg, HR : 101x/m, RR :

21x/m, S : 36,7, SpO2 99%.

Setelah mengecek kondisi pasien Tn. A dan memonitoring tanda-

tanda vital pasien, kemudian Saya Sr. E kembali ke Nurse Station
untuk mempersiapkan pekerjaan selanjutnya. Saya Sr E, juga
mendapat operan dari dinas pagi bahwa melihat kondisi terakhir dari
Tn. A dimana pasien rencana akan di pindahkan ke ruang HCU,
tetapi karena masalah biaya menurut DPJP pasien masih bisa di
observasi diruangan perawatan umum. Seperti diketahui pasien Tn.
A masuk ke ruang perawatan umum dari IGD Covid dengan jaminan
umum dikarenakan tidak bisa memakai jaminan BPJS saat itu karena
pasien sebelumnya telah 2x dianjurkan rawat saat berobat di IGD
non covid tetapi pasien menolak dirawat dan pulang APS karena
menolak rawat di ruang rawat isolasi. Kemudian beberapa saat Saya
Sr. E mendapat telpon dari bagian front office untuk mutasi pasien T.
A ke jaminan BPJS agar bisa digunakan jaminan BPJS nya. Setelah
itu Saya melibatkan dokter jaga IGD untuk naik ke ruangan melihat
kondisi pasien dengan tujuan membantu melaporkan kondisi terakhir
pasien ke DPJP apakah pasien dapat di pindahkan ke HCU karena
jaminan BPJS nya sudah dapat digunakan. Kemudian dokter jaga
kemudian naik ke ruangan dan meminta advis dari DPJP. Kemudian
DPJP memberikan advis bahwa pasien tetap di rawat di ruang
perawatan umum.

Pukul 17.30, Saya Sr. E kembali ke kamar 329 untuk melihat kondisi
Tn. A beserta monitoring untuk tanda-tanda vital pasien. Saat di
monitor dan dilakukan pemeriksaan manual TTV pasien saat itu :

Kesadaran : Compos mentis, TD 101/67 mmHg, HR : 103x/m, RR :

21x/m, S : 36,6, Spo2 97%

Kemudian setelah saya memastikan kondisi Tn. A aman untuk di

tinggalkan sebentar, selanjutnya Saya Sr. E mengecek kondisi pasien
lain di ruangan dan meminta keluarga Tn. A jika butuh bantuan dapat
memencet bel ke Nurse Station. Pukul 19.00, kemudian Saya Sr E
mengecek kondisi semua pasien di ruangan serta memberi obat
sesuai dengan jadwal pemberian obat. Pukul 20.35, saat Saya sedang
memberi obat di kamar 314, Saya mendengar bunyi syringe pump,
kemudian Saya segera menengok ke kamar 329, dimana Saya
melihat obat Norepinephrin yang terpasang di syringe pump sudah
habis, dan di saat itu TTV pasien di monitor menunjukkan : TD :
67/48, HR 102x/m, RR 21x/m, S : 35,9, SpO2 99%.

Pasien saat itu sadar penuh, kemudian saya meraba tangan dan kaki
pasien teraba dingin. Kemudian Saya Sr. E kembali ke Nurse Station
dan menyiapkan obat Norepinephrin. Setelah selesai menyiapkan
obat pasien, Saya menelpon dokter jaga di IGD untuk melaporkan
hasil TTV dan kondisi pasien terakhir. Kemudian advis dokter jaga
untuk melanjutkan norepinephrine dan observasi TTV pasien.
Setelah Saya memberikan norepineprin kepada pasien, Saya kembali
menekan bel dan meminta rekan lain di NS untuk meminta
memanggil dokter jaga untuk membantu melihat kondisi pasien.
Pukul 20.30, Saya mengecek kondisi Tn. A dan TTV pasien saat itu :
TD : 72/49 mmHg, HR : 107x/m, RR : 22x/m, S : 35,9, SpO2 97%.

Kemudian setelah dokter jaga dan Saya melihat kondisi pasien, Saya
melanjutkan pekerjaan lain dengan mengecek kondisi pasien lain dan
memberikan obat. Pukul 21.30-22.00, Saya melakukan operan jaga
ke dinas selanjutnya, Saya Sr. E dan Sr. V melakukan operan BRM.
Setelah semuanya selesai, kemudian kami ke pasien melakukan
operan jaga. Selanjutnya Saya juga mengoperkan pasien ke dinas
malam, Tn. A yg sedang dalam observasi TTV dan sedang dalam
penggunaan obat Norepineprin yang terpasang di syringe pump. Saya
Sr. E menjelaskan ke Sr. V sampai cara mengatur dosis obat yang
diminta. Ternyata saat Saya menjelaskan kami tidak teliti dan
menjalankan syringe pump dengan dosis yang tidak sesuai yaitu 3,50
cc / jam yang seharusnya sesuai advis DPJP 13,50 cc/jam. Kemudian
10-15 menit setelahnya, KJ (Kepala Jaga) mengecek kondisi Tn. A
dan kemudian mengoreksi pemberian obat norepineprin yang salah
 dalam dosis pemberiannya.

Akar Masalah:

Kesalahan dalam pemberian dosis obat Norepineprin

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL
RUMAH SAKIT
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama : Tn. A
No. RM : A. 01.
Ruangan : Perawatan lantai 3
Umur * :
£0-1 bulan £> 1 bulan – 1 tahun
£> 1 tahun – 5 tahun £> 5 tahun – 15 tahun
£> 15 tahun – 30 tahun £> 30 tahun – 65 tahun
£> 65 tahun
Jenis kelamin : ¨ Laki-laki £ Perempuan
Penanggung Biaya Pasien:
£Pribadi Asuransi Swasta
£ASKES Pemerintah £ Perusahaan
£JAMKESMAS £ BPJS

Tangggal Masuk RS : --2021

Jam : WIT

II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal: Jam : WIT

Insiden: Kesalahan dalam pemberian dosis obat Norepineprin

Kronologis Insiden :
Pada pukul 14.30, Saya Sr. E menerima operan dari Sr. M, pasien atas nama Tn. A, setelah kami
selesai melakukan operan BRM di Nurse Station, kemudian kami ke ruangan untuk melakukan operan
pasien. Pukul 15.00, kami melakukan operan di kamar 329 A atas nama pasien Tn. A, saya Sr. E
memperkenalkan diri dan memberitahu pasien dan keluarga bahwa Saya perawat yang sedang
berdinas saat ini. Setelah memperkenalkan diri, kemudian saya segera untuk mengecek kondisi pasien
Tn. A termasuk tanda-tanda vital pasien. Saat itu pasien di ruangan sudah terpasang monitor dan pada
saat itu TTV pasien di monitor menunjukkan :

Kesadaran : compos mentis, TD : 98/64 mmHg, HR : 101x/m, RR : 21x/m, S : 36,7, SpO2 99%.

Setelah mengecek kondisi pasien Tn. A dan memonitoring tanda-tanda vital pasien, kemudian Saya
Sr. E kembali ke Nurse Station untuk mempersiapkan pekerjaan selanjutnya. Saya Sr E, juga
mendapat operan dari dinas pagi bahwa melihat kondisi terakhir dari Tn. A dimana pasien rencana
akan di pindahkan ke ruang HCU, tetapi karena masalah biaya menurut DPJP pasien masih bisa di
observasi diruangan perawatan umum. Seperti diketahui pasien Tn. A masuk ke ruang perawatan
umum dari IGD Covid dengan jaminan umum dikarenakan tidak bisa memakai jaminan BPJS saat itu
karena pasien sebelumnya telah 2x dianjurkan rawat saat berobat di IGD non covid tetapi pasien
menolak dirawat dan pulang APS karena menolak rawat di ruang rawat isolasi. Kemudian beberapa
saat Saya Sr. E mendapat telpon dari bagian front office untuk mutasi pasien T. A ke jaminan BPJS
agar bisa digunakan jaminan BPJS nya. Setelah itu Saya melibatkan dokter jaga IGD untuk naik ke
ruangan melihat kondisi pasien dengan tujuan membantu melaporkan kondisi terakhir pasien ke DPJP
apakah pasien dapat di pindahkan ke HCU karena jaminan BPJS nya sudah dapat digunakan.
Kemudian dokter jaga kemudian naik ke ruangan dan meminta advis dari DPJP. Kemudian DPJP
memberikan advis bahwa pasien tetap di rawat di ruang perawatan umum.

Pukul 17.30, Saya Sr. E kembali ke kamar 329 untuk melihat kondisi Tn. A beserta monitoring untuk
tanda-tanda vital pasien. Saat di monitor dan dilakukan pemeriksaan manual TTV pasien saat itu :

Kesadaran : Compos mentis, TD 101/67 mmHg, HR : 103x/m, RR : 21x/m, S : 36,6, Spo2 97%

Kemudian setelah saya memastikan kondisi Tn. A aman untuk di tinggalkan sebentar, selanjutnya
Saya Sr. E mengecek kondisi pasien lain di ruangan dan meminta keluarga Tn. A jika butuh bantuan
dapat memencet bel ke Nurse Station. Pukul 19.00, kemudian Saya Sr E mengecek kondisi semua
pasien di ruangan serta memberi obat sesuai dengan jadwal pemberian obat. Pukul 20.35, saat Saya
sedang memberi obat di kamar 314, Saya mendengar bunyi syringe pump, kemudian Saya segera
menengok ke kamar 329, dimana Saya melihat obat Norepinephrin yang terpasang di syringe pump
sudah habis, dan di saat itu TTV pasien di monitor menunjukkan : TD : 67/48, HR 102x/m, RR
21x/m, S : 35,9, SpO2 99%.

Pasien saat itu sadar penuh, kemudian saya meraba tangan dan kaki pasien teraba dingin. Kemudian
Saya Sr. E kembali ke Nurse Station dan menyiapkan obat Norepinephrin. Setelah selesai menyiapkan
obat pasien, Saya menelpon dokter jaga di IGD untuk melaporkan hasil TTV dan kondisi pasien
terakhir. Kemudian advis dokter jaga untuk melanjutkan norepinephrine dan observasi TTV pasien.
Setelah Saya memberikan norepineprin kepada pasien, Saya kembali menekan bel dan meminta rekan
lain di NS untuk meminta memanggil dokter jaga untuk membantu melihat kondisi pasien. Pukul
20.30, Saya mengecek kondisi Tn. A dan TTV pasien saat itu : TD : 72/49 mmHg, HR : 107x/m, RR :
22x/m, S : 35,9, SpO2 97%.

Kemudian setelah dokter jaga dan Saya melihat kondisi pasien, Saya melanjutkan pekerjaan lain
dengan mengecek kondisi pasien lain dan memberikan obat. Pukul 21.30-22.00, Saya melakukan
operan jaga ke dinas selanjutnya, Saya Sr. E dan Sr. V melakukan operan BRM. Setelah semuanya
selesai, kemudian kami ke pasien melakukan operan jaga. Selanjutnya Saya juga mengoperkan pasien
ke dinas malam, Tn. A yg sedang dalam observasi TTV dan sedang dalam penggunaan obat
Norepineprin yang terpasang di syringe pump. Saya Sr. E menjelaskan ke Sr. V sampai cara mengatur
dosis obat yang diminta. Ternyata saat Saya menjelaskan kami tidak teliti dan menjalankan syringe
pump dengan dosis yang tidak sesuai yaitu 3,50 cc / jam yang seharusnya sesuai advis DPJP 13,50
cc/jam. Kemudian 10-15 menit setelahnya, KJ (Kepala Jaga) mengecek kondisi Tn. A dan kemudian
mengoreksi pemberian obat norepineprin yang salah dalam dosis pemberiannya.

III. Jenis insiden* :

£ Kejadian Potensial Cedera / KPC
£ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
• Kejadian Tidak Cedera / KTC
£ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
£ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

IV. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*:

•Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 £Pasien
£Keluarga / Pendamping Pasien
£Pengunjung
£Lain-lain Farmasi….………..………………………. (sebutkan)

V. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
£ Lain-lain……………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

VI. Insiden menyangkut pasien* :

Pasien rawat inap
£Pasien rawat jalan
£Pasien UGD
£Lain-lain……………………………………………………………………… (sebutkan)

VII. Tempat Insiden

Lokasi kejadian : Perawatan lantai 3.

VIII. Insiden terjadi pada pasien* : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

£Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
£Anak dan Subspesialisasinya
•Bedah dan Subspesialisasinya
£Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
£THT dan Subspesialisasinya
£Mata dan Subspesialisasinya
£Saraf dan Subspesialisasinya
£Anestesi dan Subspesialisasinya
£Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
£Jantung dan Subspesialisasinya
£Paru dan Subspesialisasinya
£Jiwa dan Subspesialisasinya

IX. Unit Kerja/Departemen tempat terjadinya insiden

Perawatan Umum

X. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

£Kematian
£Cedera Irreversibel / Cedera Berat
£Cedera Reversibel / Cedera Sedang
£Cedera Ringan
•Tidak ada cedera

XI. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

• Mengkonfirmasi ke dokter jaga dan mengoreksi dosis obat Norepineprin yang sesuai
advis DPJP.

XII. Tindakan dilakukan oleh* :

• Tim
£ Dokter
£ Perawat
£ Petugas lainnya
XIII. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
£Ya  Tidak

Pembuat Laporan Sr. Astrinindya Penerima Laporan Ibu Maria Helena

Anggelsa Sina

Paraf : …………………. Paraf : ………………….

Tgl Lapor : Tgl Terima :

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

£BIRU £HIJAU £KUNING £MERAH

NB* = Pilih satu jawaban

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet

b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek

b. Berkurangnya fungsimotorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor a. Cedera luas / beratmis. Cacat, lumpuh

b. Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual
( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )

2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

 3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

4 Sering / Likely ( Beberapa kali )

5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO

Probabilitas Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap mgg/bln )
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( Bbrp kali / thn )
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( 1-<2 kali / thn )
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( >2-<5kali / thn )
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( >5 th/ kali )
1
Keterangan :Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang di urut ke bawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke sampingkan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari

( sangat tinggi ) membutuhkantindakansegera, perhatian sampai keDirektur,

High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu
( tinggi ) tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu, manajer
(sedang ) terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko

Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

( rendah ) diselesaikan dengan prosedur
NB.* = pilih satu jawaban.
 FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden:

• Obat Norepineprin yang tidak mencukupi dosis yang diminta mengakibatkan tekanan darah pasien
turun tiba-tiba.
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden:

• Pemberian dosis obat norepineprin yang tidak sesuai dengan dosis yang di minta.

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Jawab Tanggal

 Monitoring evaluasi pasien  Koordinasi dengan  ManYanmed
sesuai EWS ManYanmed  ManKep
 Mengatur dan menghitung  Koordinasi Menkep
pemberian dosis obat di
syringe pump

Tgl. Mulai Investigasi : Tgl. Selesai Investigasi :

Ka.Instalasi : dr. Awaluddin Idris Manajer Keperawatan : Ibu Maria
Ellen Sina

ANALISA TIM KPRS :

Tanggal:

Investigasi Lengkap : Ya
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : Tidak
Investigasi setelah Grading ulang :