Catatan Kecil

Petugas Pemberi
Layanan Klinis
Blog ini berisi informasi seputar dunia kesehatan, mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas
kesehatan (Puskesmas)
Thursday, 30 November 2017

Diagram Fishbone, RCA terhadap insiden yang terjadi di

Puskesmas (Contoh Kasus)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH

I. Analisis terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) : Terjadinya kesalahan pemberian obat
yang menyebabkan terjadinya pasien koma
II. Tim RCA :
 Ketua :   dr. Ellya (Ketua Tim Mutu)
 Anggota : dr. Diah (Penanggung jawab UKP)
 dr. Hany (Ketua tim manajemen risiko)
  drg. Sari (Ketua Tim PMKP)
 Elmy (Ka TU)
 Diana (Koordinator pelayanan obat)
III. Deskripsi singkat  kejadian :
Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan terpaksa dirawat
di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan
tiga kali sehari dari Puskesmas X
IV. Faktor yang menjadi pencetus  (trigger)
1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di
kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke
Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh
dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas
cleaning service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua
kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan
V. Kronologi kejadian
1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan
balik dari dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh anak
perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan balik
dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali
sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita Ny. Ani.
2. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada
Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang
pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno
menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar
dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu
akibat kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari
dari Puskesmas X
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian : (Dikelompokkan seperti fish bone)
a. Faktor-faktor yang  terkait langsung :
 Manusia :
1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas
resep
 2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh
petugas cleaning service yang bernama Retno belum pernah mendapat
pelatihan penyediaan obat
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang
membantu melayani obat
 Lingkungan :
1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke puskesmas
pada hari tersebut
 Methode :
1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
 Sarana :
1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
 Manusia :
1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk bekerja.
 Lingkungan :
1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga
jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di
kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning service lain yang
seharusnya juga membantu sedang membersihkan kamar mandi.
 Methode : -
 Sarana     : -

VII. Analisis akar masalah

VIII. Rencana Solusi
1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas
pelayanan medik

2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep

3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan
resep

4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat

5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai
dengan kompetensinya

6. Melengkapi  format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan
alamat pasien.

IX. Implementasi dan tindak lanjut

 1. Penanggung jawab UKP dan koordinator  pelayanan obat membuat pedoman dan
SOP pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP
penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan
SOP penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan
penambahan tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan
tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang
lebih lengkap yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.

X. Rekomendasi dan Pelaporan :

a. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )
b. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
c. Tanggal : 09 Juni 2016

                                                                                                 Mengetahui,
      Ketua Tim RCA              Kepala Puskemas X

          dr. Ellya                         dr. Bagus