ROOT CAUSE ANALYSIS

A. Analisis terhadap KTD

Kesalahan pemberian resep ( resep yang tertukar) pada pasien sehingga

menyebabkan pasien mengalami koma selama dua minggu dan terpaksa
dirawat di Icu.

B. Tim RCA

o Ketua : dr. eliz

o Anggota : sarlia, risnawati, indah

C. Diskripsi Singkat Kejadian

Hari kamis tanggal 19 mei 2016 merupakan hari pasaran Puskesmas di

kecamatan X, tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan ada emapt orang
yang bernama Ani, di antaranya ada
1. Ani Sutrisna (65 th) dengan no Antrian 211, dengan rujukan balik dari
dokter THT, dengan riwayat Rhinitis Alergi. Obat yang diberikan
Prednisolon 5mg 3x1 tab.
2. Ny. Ani Saputra (70 th) dengan no antrian 205, riwayat Diabetes
Melitus.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang

diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna dan ny. Ani Saputra yang kebetulan
kedua pasien tersebut diperiksa oleh dr. slamet., karena kedua resep
tidak ditulis dengan lengkap. Di puskesmas kec.X ada tenaga apoteker
dan tenaga teknis kefarmasian dan dibantu oleh dua orang klining
servis(sulastri dan retno), karena banyaknya pasien pada hari itu. Dan
anak dari Ny. Ani Sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat
ibunya diberikan. Kemudian obat itu disiapkan dan diserahkan oleh
retno, karena tenaga teknis kefarmasian sibuk melayani obat-obat
racikan. Ternyata resep tersebut tertukar karena tidak dituliskan nama
dengan lengkap.
Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai
tiga bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman dan
prosedur pelayanan disusun dan disahkan.

D. Faktor yang Menjadi Pencetus (Trigger)

o Pasien banyak
o Tidak lengkap penulisan nama pada resep
o Tenaga teknis kefarmasian lalai
o Tidak teliti dalam pemberian obat
 o Desakan dari keluarga pasien

E. Kronologi Kejadian

o Tanggal 19 mei 2016 Ny. Ani sutrisna dating berobat e puskesmas X

dengan membawa rujukan balik dari spesialis THT
o Pada tanggal yang sama ada beberapa pasien dengan Nama Ani
o ny. Ani sutrisna dengan nomor antrian apotek 211
o ny. Ani saputra dengan nomor antrian apotek 205
o keluarga pasien menanyakan terus menerus kapan obatnya diterima
o petugas penyedia obat yang mebrikan obat tersebut bukan tenaga
teknis kefarmasian tetap petugas cleaning servis yang memberikannya

F. Faktor-Faktor yang Terkait dengan Kejadian

o Penulisan resep yang tidak lengkap

o Pasien Banyak
o
o

G. Faktor-Faktor yang Terkait Langsung

o Penulisan resep yang tidak
Lengkap

H. Faktor-Faktor yang Menunjang Terjadinya Kejadian

o Kelalaian petugas teknik kefarmasian

o Tenaga yang tidak kompeten
o Penulisan nama resep yang tidak lengkap
o

I. Analisis Akar Masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Faktor Tenaga
Faktor Pasien
-.Kurang teliti dlm Faktor Komunikasi
-. Ketidak Faktor lingkungan
penulisan resep pasien -. Antara petugas
sabaran keluarga -. Kebersihan lingkungan
-. Kelalaian petugas apotek dengan poli
pasien puskesmas
-. Tidak berkompeten umum
-. Banyaknya
jumlah Pasien
 Faktor
manajemen
-. Belum ada
kebijakan,
pedoman dan
prosedur
pelayanan

J. Rencana Solusi

o Pertemuan Tim (Unit terkait, Tim UKP dan Tim Mutu)

o Pembuatan SOP, Kebijakan dan Pedoman

K. Implementasi dan Tindaklanjut

o Membuat SOP ,kebijakan dan pedoman

o Melaksanakan SOP kebijakan dan pedoman yang sudah
dibuat

L. Pelaporan

o 4 Juli 2016
o