Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

KTD akibat kesalahan pemberian obat sehingga pasien coma

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr.Aria Mela

Anggota 1 Tuti Lestari
(pastikan semua area 2 Meylisa Tandilanga
terkait terwakili)
Petugas pencatat Meylisa Tandilanga
(notulis)

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

19 Agustus 2019 20 Agustus 2019
4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian a. Ny. Ani Sutrisna

minum obat
Gliklazid yang
menyebabkan
coma.
b. Ny Ani Sutrisna
menerima obat
yang salah, yang
seharusnya
mendapat
prednisolone
diminum 3x1 tab
sehari; ternyata
diberi obat gliklazid
80 mg 3x1 tab
sehari,
c. Petugas yang
memberikan obat
adalah petugas
cleaning service
 Puskesmas X, dan
belum pernah
mendapat
pelatihan.
d. Tenaga apoteker
dan tenaga teknis
kefarmasian sibuk
meracik obat
dikarenakan hari
pasaran sehingga
jumlah pasien
puskesmas ramai.
e. Dr. Slamet menulis
resep dengan nama
sama Ny Ani S.
o Glikazid 80 mg,
3x1 tablet
untuk Ny. Ani S,
umur 70 tahun
(Ny. Ani Saputra
penderita
diabetes),
o Prednisolone 5
mg 3x1 tablet
untuk Ny Ani S
umur 65 tahun
(Ny Ani Sutrisna
penderita
Rhinitis).
Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan Penulisan identitas Obat diberikan oleh

pada resep tidak tenaga yang tidak
lengkap, nama hanya kompeten (cleaning
ditulis singkatan, Ny. service)
Ani S

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Petugas cleaning Memberikan obat

service yang bukan
kewenangannya /
kompetensi
Dr. Slamet menulis resep dengan
nama sama Ny Ani S.
Tenaga apoteker dan sibuk meracik obat
tenaga teknis dikarenakan hari
kefarmasian
 pasaran sehingga
jumlah pasien
puskesmas ramai.

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Kesalahan pemberian obat
Resep yang tertukar
Anak yang jatuh

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Kesalahan pemberian obat

Mengapa Salah penulisan resep
Mengapa Salah penulisan label obat
Mengapa Tidak dilakukan cek identitas pasien
Mengapa Petugas tidak mempunyai kompetensi (CS)
Mengapa Belum dilakukan pelatihan (salah penugasan)
Mengapa Manajemen SDM kualitas dan kuantitas kurang
Mengapa Belum ada kebijakan (SOP)

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
     
1. Membuat kebijakan ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Penulisan identitas pasien yang tidak
dan SOP identifikasi Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan lengkap
nama lengkap).

2. Membuat kebijakan Belum ada kebijakan mengenai pelayanan Tidak membuat kebijakan pelayanan
tentang pelayanan farmasi di farmasi di Puskesmas X sebelumnya
Puskesmas X

3. Menyusun Belum adanya SOP dalam pelayanan Tidak membuat SOP dalam pelayanan
pedoman/SOP pelayanan farmasi dan pelayanan yang terkait
farmasi dan pelayanan yang
terkait.

4. Memperbaiki Kurangnya SDM serta kompetensi SDM di Belum ada pelatihan untuk SDM di
manajemen pengelolaan SDM Puskesmas X Puskesmas X
(usulan penambahan tenaga,
penempatan, pendelegasian
 kewenangan, peningkatan
kemampuan sesuai
kebutuhan, sosialisasi
kebijakan).
Membuat tim keselamatan Belum adanya tim keselamatan pasien Belum ada terbentuk tim keselataman
pasien, penguatan pasien
manajemen risiko, pelaporan
insiden dan tindak lanjut
terhadap pelaporan
kasus/kejadian dan
pencegahan terjadi .

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
Ada

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
 e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Penyelesaian Paraf
pelaksana jawab yang
dibutuhkan
Salah penulisan Identitas pasien Dokter atau Seluruh staff Penulisan resep
resep pada resep di penanggung Puskesmas lengkap
lengkapi jawab poli
umum
Salah penulisan Obat diberi Petugas farmasi Seluruh staff Ada label obat
label obat label secara Puskesmas yang lengkap
jelas dan
lengkap
Tidak dilakukan Seluruh staff Adanya
cek identitas Puskesmas pengecekan ulang
pasien terhadap identitas
 pasien
Petugas tidak Petugas harus Kepala Seluruh staff Mengsosialisasikan
mempunyai sesuai tupoksi Puskesmas dan Puskesmas 5B
kompetensi masing-masing Tim Mutu
(CS)
Belum Petugas harus Kepala Seluruh staff Ada pelatihan
dilakukan diberikan Puskesmas Puskesmas untuk petugas
pelatihan (salah pelatihan puskesmas
penugasan) sesuai tupoksi
masing2
Manajemen Penambahan Kepala Seluruh staff Ada penambahan
SDM kualitas SDM yang Puskesmas Puskesmas SDM yaitu tenaga
dan kuantitas berkualitas farmasi
kurang
Belum ada Kebijakan dan Kepala Seluruh staff Ada kebijakan
kebijakan (SOP) SOP segera Puskesmas Puskesmas yang disahkan
disusun dan
disahkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Hasil kegiatan RCA dan rencana tindak lanjut di laporkan ke dinas kesehatan di stempel rahasia