BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan beberapa tahun terakhir
menghadapi banyak tantangan dalam pelayanannya, antara lain masalah komplain pasien
yang bahkan sampai disebarluaskan di media cetak maupun elektronik. Masalah-masalah
tersebut apabila kita cermati mengerucut pada penilaian mutu rumah sakit itu sendiri dalam
memberikan pelayanan kepada pasien, sudahkah sesuai standar yang ditetapkan pemerintah
ataukah belum sesuai standar. Sebenarnya penyelenggaran pelayanan kesehatan di
rumahsakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Rumah sakit
memiliki berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam,
berinteraksi satu sama lain. Belum lagi faktanya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
yang berkembang sangat pesat haruslah diikuti oleh tenaga kesehatan yang bermutu standar
dalam pemberian pelayanan.
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki beberapa kriteria .Yang
pertama adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang sesegera mungkin pasien mendapat
pelayanan. Kriteria kedua adalah kejelasan dan kepastian pelayanan yang sesuai dengan
informasi dari rumah sakit mengenai pelayanan rumah sakit. Yang ketiga adalah bagaimana
keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas yang terdapat di
rumah sakit yang menjamin keselamatan pasien, termasuk peralatan yang ada harus
memenuhi standar, ruang tunggu yang nyaman, pelayanan yang sesuai dengan standar.
Kriteria keempat adalah bagaimana rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi
kepada pasien. Baik informasi mengenai instrument pelayanan yang ada di rumah sakit
tersebut, maupun mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan per individual.
Program peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap (Jacobalis S. 1989).

A. LatarBelakang
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan professional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan
perawat menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka
memahami bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi risiko.
Demikian juga para manajer, staf pendukung dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar
pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana proses biar lebih efisien, penggunaan
sumberdaya lebih arif dan risiko fisik dikurangi. Perencanaan, perancangan, pengukuran,
analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terusmenerus di
kelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini
member arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit
pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual. Pendekatan ini juga
memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi, upaya untuk
memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah
sakit dengan pengawasan tim mutu rumah sakit.
Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan
manajemen dari sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan
dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Dan manajemen mutu
yang baik akan tercapai peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus untuk
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu pelayanan
yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu dibuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secararinci.

B. Tujuan
1. TujuanUmum
a. Sebagai acuan utama kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu di RumahSakit
Umum Kaliwates
b. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang aman dan
bermutu dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan system secara
menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada pasien
dan memuaskan pelanggan.
2. TujuanKhusus
a. Tercapainya proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti
perkembangan ilmu untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan tahapan
pelayanan.
b. Tercapainya proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan
dalam pelayanan di rumahsakit.
c. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan terutama
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan yang berdasarkan
data dan bukti yang ada.
d. Terlaksananya pelaporan RCA (Root Cause Analysis) di Rumah Sakit Umum
Kaliwates tanpa menunggu akhir tahun
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
Melaporkan adanya Insiden Keselamatan Pasien Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) dan Sentinel dengan grading Merah sehingga dilakukan RCA (Root Cause
Analysis)
B. RINCIAN KEGIATAN
a. Penyusunan RCA (Root Cause Analysis)RumahSakitUmumKaliwates
b. Pelaporan RCA (Root Cause Analysis) kepada Manajemen Rumah Sakit
c. Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut
d. Monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut RCA (Root Cause Analysis)
e. Pembuatan laporan tahunan ke Kepala RumahSakitUmumKaliwates
C. Cara Melaksanakan Kegiatan PMKP
a. Tim PMKP-KPRS menyusunRCA (Root Cause Analysis) RumahSakitUmum
Kaliwates
b. Rapat Tim PMKP-KPRS membuat laporan RCA (Root Cause Analysis) kepada
Manajemen RumahSakitUmumKaliwates
c. Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut
d. Tim PMKP-KPRS melakukan monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut
RCA (Root Cause Analysis)
e. Rapat Tim PMKP-KPRS membuat laporan tahunan ke Kepala Rumah Sakit
Umum Kaliwates
D. Sasaran
Insiden Keselamatan Pasien Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Sentinel dengan
grading Merah
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Identifikasi Insiden yang akan diinvestigasi

a. Tanggal dan waktu insiden :
12 Mei 2017 jam 10.00
b. Jenis Insiden
Kejadian tidak diharapkan berupa kesalahan pemberian obat di IFRS
Dampak : tidak ada dampak (1)
Probability : sangat sering terjadi (5)
Nilai skor risiko = dampak x probability = 5
Dari hasil grading resiko didapatkan adalah grading hijau tetapi karena sangat
sering terjadi maka kasus insiden ini ditelaah menggunakan RCA
c. Kronologi kejadian
Tanggal 12 Mei 2017 jam 04.00 pasien Tn Sareh MRS dengan keluhan badan
lemas tiba-tiba terjatuh saat beraktivitas, kesulitan bicara (pelo). Pasien tersebut
dirawat oleh dr. Usman G,SpS
Tanggal 12 Mei 2017 jam 09.00 dr. Usma G,SpS visite dan membuat resep obat
oral 2 macam yaitu Alinamin F dan imodium
Tanggal 12 Mei 2017 jam 10.00 perawat jaga pagi mengantarkan resep ke IFRS
dan langsung membawa obatnya ke ruang perawatan
Tanggal 12 Mei 2017 jam 10.20 perawat jaga pagi langsung memberikan obat
tersebut kepada Tn S tanpa memeriksa kembali, dan Tn Sareh langsung meminum
1 tablet
Tanggal 12 Mei 2017 jam 17.00 perawat jaga sore rencana memberikan obat oral
dan melihat obat yang seharusnya Alinamin F ternyata yang didapat adalah Asthin
F langsung perawat melakukan konfirmasi kepada petugas IFRS
Tanggal 12 Mei 2017 jam 17.15 petugas IFRS segera melakukan penarikan obat
dan mengganti obat
2. Pembentukan Tim Investigator
Ketua : dr.Rakhman Tyas Perdana
Anggota : dr.Martha Nurani Putri
Ummul Latifah
Ardianto

3. Pengumpulan data dan informasi

Observasi langsung :
Melihat langsung ke unit IFRS
Dokumentasi :
1. Rekam Medik
2. Jadwal jaga petugas IFRS
3. Jadwal jaga apoteker
4. SPO yang ada di IFRS

Interview (dokter/staf yang terlibat) :

1. Dokter DPJP
2. Apoteker dan TTK yang bertugas saat kejadian
3. Perawat jaga yang mengantar resep dan mengambil obat

4. Memetakan kronologi kejadian

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU 12 Mei 12 Mei 12 Mei 12 Mei 12 Mei 12 Mei

KEJADI 2017/09.0 2017/10. 2017 2017/10.20 2017/ 17.002017/
AN 0 00 17.15
dr. Resep TTK Perawat Perawat Petugas
KEJADI Usman,Sp langsung yang jaga pagi jaga sore IFRS
AN S visite diserahk melakuk langsung rencana melakukan
dan an an telaah memberikan memberikan pengeceka
membuat kepada obat obat oral n ulang
resep obat TTK,Tid tersebut dan melihat dan segera
oral 2 ak kepada Tn yang mengganti
macam dilakuka Sareh tanpa seharusnya obat yang
yaitu n telaah melakukan Alinamin F salah
Alinamin resep pengecekan ternyata
F dan oleh kembali dan yang
 imodium apoteker Tn Sareh didapat
meminum adalah
obat Asthin F
tersebut 1
tablet
Perawat 1. Di TTK Perawat
INFOR jaga pagi IFRS yang langsung
MASI yang banyak melakuk memberikan
TAMBA mendampi resep an check obat tanpa
HAN ngi dr. belum hanya 1 melakukan
Usman terselesai orang 7 benar
visite kan
mengerti 2.
bahwa penerima
obat yang resep
diminta adalah
adalah TTK
Alinamin karena
F apoteker
tidak ada
di
ruangan
3.
Apoteker
sedang
melakuk
an
rekonsili
asi obat
di
ruangan
Perawat
GOOD jaga
PRACTI langsung
CE melakukan
konfirmasi
pada
petugas
IFRS
Resep TTK Perawat
MASAL langsung tidak jaga tidak
AH diserahk melakuk melakukan
PELAY an an 7 benar
ANAN kepada double penyerahan
TTK,Tid check obat
ak
dilakuka
n telaah
resep
oleh
 apoteker

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU 12 Mei 12 Mei 12 Mei 12 Mei 2017/ 12 Mei

2017/09.0 2017/10.00 2017/10.20 17.00 2017/ 17.15
0
dr. Icha Ayuning Perawat jaga Perawat jaga Uswatun
STAF Usman,Sp adalah pagi sore hasanah
YANG S visite petugas IFRS langsung (Fitriyatul J.) TTK yang
TERLIBAT dan yang memberikan rencana bertugas
membuat menerima obat tersebut memberikan sore
resep obat resep dari kepada Tn obat untuk langsung
oral 2 perawat jaga Sareh tanpa jadwal mengganti
macam melakukan selanjutnya obat yang
yaitu pengecekan dan sesuai
Alinamin kembali dan mengecek
F dan Tn Sareh obat yang
imodium meminum didapat
obat tersebut ternyata tidak
1 tablet sesuai
Perawat Apoteker Rosalia Ari
jaga pagi sedang berada apoteker
yang di ruangan yang
mendampi melakukan melakukan
ngi dr. rekonsiliasi pengecekan
Usman obat kembali
visite.
Perawat
tahu
bahwa
obat yang
diresepka
n dokter
adalah
Alinamin
F

5. Identifikasi Care Management Problem (CMP)

CMP Analisa

Resep langsung diserahkan kepada 5 WHY

TTK,Tidak dilakukan telaah resep oleh
 apoteker
TTK tidak melakukan double check Penghalang

Perawat jaga tidak melakukan 7 benar Penghalang

penyerahan obat

6. Analisa
a. Form 5 why

CMP 5 WHY

Resep langsung diserahkan kepada TTK Karena apoteker sedang tidak berada di
tempat

Apoteker sedang tidak berada di tempat
Apoteker dinas pagi hanya 1 orang dan
sedang berada di ruang rawat inap untuk
melakukan rekonsiliasi obat
Karena apoteker dinas pagi hanya 1 orang
dan sedang berada di ruang rawat inap
untuk melakukan rekonsiliasi obat
Karena menurut undang-undang dan
standart akreditasi salah satu tugas
apoteker adalah telaah resep di unit
pelayanan dan melakukan rekonsiliasi
obat di unit rawat inap

b. Form analisis penghalang

Penghalang Apakah penghalang dilakukan Mengapa penghalang gagal

dan apa dampaknya
SPO telaah resep SPO telaah resep tidak Telaah resep dilakukan oleh
dilakukan oleh apoteker TTK sehingga terjadi salah
pembacaan resep
SPO Double check SPO double check tidak TTK tidak melakukan
penyerahan obat dilakukan double check karena yang
berdinas hanya 1 orang
TTK senior dan 1 orang
TTK junior yang belum
boleh melakukan uraian
tugas sepenuhnya
SPO 7 benar SPO 7 benar penyerahan obat Perawat jaga tidak
penyerahan obat tidak dilakukan oleh perawat melakukan 7 benar
pemberian obat kepada
pasien sehingga tidak
diketahui bahwa obat yang
diberikan IFRS tidak sesuai
dengan permintaan dokter
 7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk improvement

AKAR TINDAKA TINGK PENAN WAK SUMBER BUKTI PAR

MASAL N AT GGUN TU DAYA PENYELES AF
AH REKOM G YANG AIAN
ENDASI JAWA DIBUTUH
(INDIVI B KAN
DU,
TIM)
Resep Telaah tidak Individu Manajer Akhir SPO telaah Ada SPO telah
langsung dilakukan penunja Juni resep, resep,ada
diserahka karena yang ng 2017 kebijakan kebijakan
n kepada menerima medis telaah telaah
TTK resep bukan resep,pand resep,ada
apoteker uan pola analisa
ketenagaan kebutuhan
instalasi tenaga unit
farmasi instalasi
farmasi
Apoteker Telaah tidak Individu Manajer Akhir SPO telaah Ada SPO telah
sedang dilakukan penunja Juni resep, resep,ada
tidak karena yang ng 2017 kebijakan kebijakan
berada di menerima medis telaah telaah
tempat bukan resep,pand resep,ada
apoteker/ uan pola analisa
telaah resep ketenagaan kebutuhan
dilakukan instalasi tenaga unit
oleh TTK farmasi instalasi
farmasi
Apoteker Telaah tidak Individu Manajer Akhir SPO telaah Ada SPO telah
dinas pagi dilakukan penunja Juni resep, resep,ada
hanya 1 karena yang ng 2017 kebijakan kebijakan
orang dan menerima medis telaah telaah
sedang bukan resep,pand resep,ada
berada di apoteker/ uan pola analisa
ruang telaah resep ketenagaan kebutuhan
rawat inap dilakukan instalasi tenaga unit
untuk oleh TTK farmasi instalasi
melakuka farmasi
n
rekonsilia
si obat
Kepatuha Sosialisasi Individu Manajer Juli SPO, Notulen
n untuk ulang SPO Kepala penunja mingg LCD,lapto rapat,daftar
melakuka ruangan ng u p,white hadir,daftar
n SPO medis pertam board,spido undangan,SPO
double a 2017 l
check
SPO 7 Sosialisasi Individu Manajer Juli SPO, Notulen
benar ulang SPO Kepala penunja mingg LCD,lapto rapat,daftar
pemberian ruangan ng u p,white hadir,daftar
obat tidak medis kedua board,spido undangan,SPO
dilakukan Manajer 2017 l
pelayana
n medis
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dari hasil analisa terhadap kasus tersebut di atas dengan menggunakan metode
RCA ditemukan beberapa akar permasalahan yang bisa menjadi penyebab dalam
kesalahan pemberian obat yaitu resep langsung diserahkan kepada TTK karena
Apoteker sedang tidak berada di tempat dan Apoteker dinas pagi hanya 1 orang sedang
berada di ruang rawat inap untuk melakukan rekonsiliasi obat , Kepatuhan untuk
melakukan SPO double check kurang dan SPO 7 benar pemberian obat tidak dilakukan
di ruang rawat inap

B. SARAN

Dari beberapa akar masalah di atas dapat diambil beberapa tindakan dan
rencana tindak lanjut yang bisa segera dilaksanakan yaitu ada SPO telah resep,ada
kebijakan telaah resep,yang diperbaiki dan ada analisa kebutuhan tenaga unit instalasi
farmasi terutama apoteker. Serta sosialisasi ulang SPO pemberian obat yang ada di
ruangan.

Demikian laporan ini dibuat untuk menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan
mutu di RSU Kaliwates Jember

Jember,Mei 2017

PT. Rolas Nusantara Medika

(dr. Wiwin S.NiscahyaWati)

Ketua Tim