ROOT CAUSE ANALYSIS

Oleh: Puskesmas Paku Alam

A. KASUS
Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena
adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna,
mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut
akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X tersebut, yang berobat
pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang
bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian tersebut,
karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat
fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih
dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna
merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan
nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra.
Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan
antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di
Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani
Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika
kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak
dituliskan dengan nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh
seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang
diminta untuk membantu karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service
tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani
Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk
melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian seorang
anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga Sulastri
diminta oleh salah satu perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum
semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah
satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien
dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.
B. MATRIKS GRADING RESIKO

DAMPAK
1 2 3 4 5
P 5
R
O
B 4
A
√
B
I 3
L
I
2
T
A
S 1

C. ROOT CASE ANALYSIS

1. Analisis terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD):
Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien koma.

2. Tim RCA :
Ketua: dr. E (Ketua Tim Mutu)
Anggota:
- dr. Slamet
- Apoteker
- Tenaga Teknis Kefarmasian
- Sulastri
- Retno

3. Deskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua miNggu dan terpaksa dirawat di
ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan
tiga kali sehari dari Puskesmas X.

4. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di kecamatan
- Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X
- Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan
- Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
- Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning service
yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
- Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan maupun
pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan
 5. Kronologi kejadian
- Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan balik dari
dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh anak perempuannya. Ny. Ani
diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis tersebut dan
diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi
yang diderita Ny. Ani.
- Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada Ny. Ani
Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep
obat tertulis nama Ani. S juga.
- Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno menyiapkan
dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar dengan resep obat
Ny. Ani Saputra.
- Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu akibat kesalahan
mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.

6. Identifikasi Masalah Dalam Pengelolaan Pasien

Masalah Penjelasan
Kesalahan identifikasi pasien, dikertas hanya Tidak sesuai SOP
tertulis Ny. Ani S.
Penulisan resep tdk lengkap Tidak sesuai SOP Pendaftaran
Petugas tdk memeriksa kembali identitas Tidak sesuai SOP Pemberian Obat
pasien pd saat pemberian obat
Petugas yg menyerahkan obat bukan Tidak sesuai SOP Pemberian Obat
petugas yg kompeten (belum mendapatkan
pelatihan penyediaan obat)
Menerima resep Salah identitas, resep tertukar
Membaca resep Resep tdk dpt dibaca, salah membaca resep
Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat

7. Analisis Fish Bones

PENGUKURAN MUTU
SDM PENYEDIAAN OBAT
Petugas farmasi tdk melakukan kontroling
Obat disediakan& didistribusikan obat Glikazid 80mg & Prednisolon
Kurangnya tenaga farmasi
dr Dinkes ke Puskes X sebelum diberikan kpd pasien.

Pasien Koma

METHOD MESIN SARANA/PRASARANA

Belum tersedianya SOP, PIO & Tidak adanya alat blender
SK pendelegasian wewenang
Pasien menunggu lama,
puyer
8. Rencana Solusi:
- Memberikan pelatihan penyediaan obat kepada Nakes di puskesmas
- Menambah tenaga yg kompeten di bagian farmasi
- Membuat SK Pendelegasiaan Wewenang
- Membuat SOP Identifikasi Pasien
- Membuat SOP Pemberian Obat