LAPORAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS PAKU ALAM

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Serpong Utara
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan
Serpong Utara Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS PAKU ALAM

I. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumah sakitan. Dengan makin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit maupun puskesmas menjadi
semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Adverse event apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Puskesmas Paku Alam terdapat ratusan macam jenis obat, banyak alat dengan
teknologinya, berbagai jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien di Poli rawat jalan, Rumah Bersalin dan poli pelayanan 24 Jam maupun
pelayanan di luar gedung puskesmas. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien maka berdasarkan Buku Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
RI bersama Komite Keselamatan Pasien Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (KKPRS-
PERSI) Edisi ke dua tahun 2008, maka Puskesmas Paku Alam membuat Pedoman
Keselamatan Pasien di Puskesmas mengingat Keselamatan Pasien sudah menjadi tuntutan
masyarakat. Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Paku Alam, memuat langkah-
langkah Penerapan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas Paku Alam yaitu: Standar
Keselamatan Pasien Puskesmas Paku Alam dan 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
yang diharapkan dapat memotivasi Puskesmas dalam melaksanakan kegiatannya.
1. Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya dilakukan.
2. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
3. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
 4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
6. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
7. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius sebagai berikut :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya. ( contoh bunuh diri )
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien yang dioperasi.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang
tuanya
8. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.

II. LATAR BELAKANG

Saat ini isu global yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan adalah
keselamatan pasien (patient safety), termasuk juga dalam pelayanan di Puskesmas
Organisasi kesehatan dunia (WHO) juga telah menegaskan pentingnya keselamatan
dalam pelayanan kepada pasien sehubungan dengan data KTD di Rumah Sakit di berbagai
negara menunjukan angka yang tidak kecil berkisar 3 - 16%. Gerakan keselamatan pasien
dalam konteks pelayanan kesehatan saat ini diterima secara luas di seluruh dunia. WHO
kemudian meluncurkan program World Alliance for Patient Safety pada tahun 2004. Di
dalam program itu dikatakan bahwa keselamatan pasien adalah prinsip fundamental
pelayanan pasien sekaligus komponen kritis dalam manajemen mutu.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah Sakit. 5 (lima) isu
penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit termasuk Puskesmas yaitu :
1. Keselamatan pasien (patient safety),
2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit termasuk Puskesmas yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan

III. TUJUAN
1. Umum :
a. Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman.
 2. Khusus :
b. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
c. Meningkatkan akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
d. Terlaporkannya KTD, KPC dan KNC di Puskesmas
e. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KPC dan KNC tidak terulang

IV. SASARAN

1. Ketepatan Identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

V. KEGIATAN
1. Memenuhi Standar Keselamatan Pasien Puskesmas yang tertuang dalam instrument
Akreditasi Puskesmas
2. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas yang
bertugas untuk :
a. Menyusun kebijakan dan prosedur KPP
b. Menyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KPC, dan KNC
c. Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KPC dan KNC
d. Melakukan perencanaan kegiatan, dll
e. Melaksanakan rapat koordinasi

VI. JADWAL
Bulan
No Kegiatan
Sep

Nov
Des
Mar
Feb

Ags
Mei
Jan

Jun

Okt
Apr

Jul

1 Rapat Pembentukan Tim

X
PMKP X
a. Rapat pembentukan Tim X
b. Rapat menetapkan indikator X
Memperbaiki SOP KTD, KPC X
3
dan KNC
4 Kebijakan Keselamatan Pasien X
Form Pencatatan dan
5 X X X X X X X X X
Pelaporan
6 Rapat Koordinasi X
7 Pengukuran sasaran mutu X X X X X X X X X
8 Evaluasi Hasil pengukuran X X X
9 RTL X X X
 Menyusun diklat eksternal dan
10 X
Internal

a. Menyusun dan
Melaksanakan kegiatan
X
pelatihan pemadan
kebakaran

b. Melatih petugas/karyawan
melaksanakan cuci tangan X
higienis ( 6 langkah )
Melaksanakan latihan cuci
11 X X X
tangan 6 langkah
Peningkatan mutu pelayanan
12
laboratorium
a. Identifikasi risiko
X
pelayanan lab.
b. Analisis risiko dan tindak
X
lanjutnya
c. Pengendalian bahan
berbahaya dan beracun X
di lab.
d. Pemantauan penggunaan
X X X X X X X X
APD di lab.
e. Pelaksanaan
pemantapan mutu X X X X X X X X
eksternal
Identifikasi risiko pelayanan
13
obat.
a. Analisis risiko dan tindak
X
lanjutnya.
b. Pemantauan pengelolaan
X X X X X X X X
penyediaan obat
VII. EVALUASI, PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Evaluasi Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan
pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala Puskesmas.
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun.
4. Pencatatan dilakukan setiap ada kasus kejadian KTD,KNC, KPC dan KTC
5. Pelapoiran dilakukan setiap 3 bulan sekali, Pencatatan dan Pelaporan

VIII. PENUTUP
Dengan adanya kerangka acuan ini , diharapkan pelaksanaan kegiatan
peningkjatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai rencana, dan dapat
mengurangi terjadinya risiko kecelakaan dalam pelayanan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paku Alam

dr. Adji Darmo

NIP: 198110910 101001 1 017
 PENETAPAN TARGET INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No. Jenis Indikator Standar KET

Pelayanan
Pemberi pelayanan adalah dokter 100% Klinis
Kesesuaian antara anamnesis,diagnosis, dan 100% Klinis
1 Poli Umum
terapi pada status pasien
Kepuasan pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
2 Unit Gawat Respon time < 10 menit 100 % Klinis
Darurat Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
3 Poli Gigi Pemberi pelayanan adalah Dokter Gigi 100 % Klinis
Penatalaksanaan Infeksi Periapikal sesuai Klinis
100 %
dengan SOP
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
4 Poli KIA, KB & Pemberi pelayanan adalah bidan 100 % Klinis
IVA Pemberian KB Aktif sesuai SOP 70% Klinis
Penatalaksanakan ANC sesuai dengan SOP 100 % Klinis
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
5 Poli Gizi Pemberi pelayanan adalah TPG 100% Klinis
Balita Gizi Buruk terpantau status Gizi setiap Klinis
100 %
Bulan
Tidak adanya kesalahan pemberian diet pada Klinis
100 %
pasien Rawat Inap
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
6 Poli Anak Penerapan Manajemen terpadu balita sakit Klinis
100 %

Pendelegasian kepada Bidan bila Dokter Klinis

100%
sedang berhalangan
Pengukuran BB & PB pada anak dan bayi 100% Klinis

Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80%

7 Poli Imunisasi Pemberi Pelayanan adalah Bidan 100% Klinis
Tidak ada vaksin yang expired 100% Klinis
Pemantauan tidak terjadinya kasus KIPI dalam Klinis
100%
pelayanan imunisasi
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
8 Ruang Pemberian Pelayanan Bidan 100 % Klinis
Bersalin (VK) Angka Kematian Ibu Klinis
Angka Kematian Bayi Klinis
Ketepatan tindakan Persalinan Normal sesuai Klinis
100%
dengan partograph
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
9 Klinik Penjaringan pasien kusta dan tidak terjadi Klinis
100%
Konsultasi kecacatan pada pasien
Kusta Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
10 Poli Paru Pemberi Pelayanan adalah Perawat 100 % Klinis
Pemberi Pelayanan Konsultasi Klinis
100 %
Pemeriksaan adalah Dokter
Kunjungan ulang / kontrol pasien TB secara Klinis
90%
teratur
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
11 Poli Lansia Pelayanan pasien pada hari klinik lansia/ Klinis
posbindu (dalam wilayah binaan) dilayanai
100 %
dari pendaftaran sampai pemberian obat
satu pintu
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
12 Rawat Inap Tidak terdapat kejadian Phlebitis 100 % Klinis
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
13 Laboratorium Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab Klinis
100 %
darah rutin < 15 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil Klinis
100 %
pemeriksaan laboratorium
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
14 Apotik Pemberi pelayanan adalah apoteker 100 % Klinis
Waktu Tunggu Obat Jadi (non racikan) < 10 Klinis
100%
menit
Waktu Tunggu Obat Racikan / Puyer < 15 menit 100% Klinis
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
15 Pendaftaran & Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤10 Klinis
100 %
Rekam Medis menit
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
16 Klinik Sanitasi Pengelolaan limbah (sampah medis dan non Klinis
100%
medis) sesuai dengan SOP
Pelaporan pasien KLB 100% Klinis
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) ≥80% Klinis
17 Ketepatan Penyajian Makanan
Dapur
Kepuasan Pasien ( Survey Smile & Cry Box) 100 %

 Ide Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1. Membuat Jalur Evakuasi
2. Membuat titik kumpul
3. Mensosialisasikan area berbahaya
4. Rencana Pelatihan APAR
 Rencana Peningkatan mutu klinis dan Keselamatan Pasien
1. Melakukan rapat perencanaan mutu
2. Melakukan penyusunan indicator mutu klinis
3. Evaluasi indicator nutu klinis dan sasaran program peningkatan mutu klinis
4. Evaluasi, analisa dan identifikasi kejadian KTD/KPC/KNC/KPC

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR SASARAN TARGET HASIL PENGUKURAN

KESELAMATAN PASIEN
1. Tidak Terjadinya Kesalahan 100% Mencocokan nama umur,
Identifikasi Pasien tanggal lahir pasien pada RM
2. Terjalinnya Komunikasi Efektif 100% Kejelasan informasi pelayanan
pengobatan
3. Tidak Terjadinya Kesalahan 100% Penyimpanan dan pelaporan
Pemberian Obat Kepada Pasien pemakaian obat
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur 100% Bekerja sesuai SOP
Tindakan Medis dan Keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko ≥75% Kepatuhan hand hygiene dan
Infeksi di Puskesmas penggunaan APD
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100% Kepatuhan pemasangan Tanda
hati-hati
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769

PROGRAM PERENCANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO KEGIATAN WAKTU SASARAN PENANGGUNG SUMBER DAYA KETERANGAN

JAWAB
1 Pembentukan tim Mutu dan Keselamatan Pasien Maret 2017 Kepala Terdapat tim
TIM
(TMKP) Puskesmas mutu
2 Penggalangan Komitmen Maret 2017 Petugas Kapus/ WMM Opsi
3 Sosialisasi 6 sasaran Keselamatan Pasien Maret 2017 Tim Mutu & Semua
Petugas
TMKP petugas hadir
4 Monitoring sasaran Keselamatan Pasien Tiap Bulan Pasien / Pelaporan ada di Unit
Poli/ Unit Terdapat
Obat
5 Pelaporan hasil pemantauan sasaran Keselamatan Tiap 3 bulan Satuan Dikumpulkan ke Mutu
Pasien dari poli ke bagian mutu TIM pelaksanaan -
poli dan TMKP
6 Monitoring dan Pelaporan terjadinya insiden Tiap Bulan Satuan Tergantung kejadian
Semua Poli Tim k3 dan
Pelaksana poli Nota Dinas permintaan k3
/ Unit PMKP
dan TMKP
7 Penerapan Manajemen Resiko Tiap 3 bulan Tim
Semua Poli
Keselamatan Pj ruangan
/ Unit
Pasien
8 Penilaian kinerja pelayanan klinis Tiap bulan Semua Poli
TMKP Tersedia
/ Unit
9 Monitoring perilaku pemberi layanan klinis Tiap 6 bulan Petugas
Terdapat 1
pemberi TMKP
orang
pelayanan
10 Peningkatan Mutu layanan laboratorium Tiap 6 bulan UP Lab TMKP -
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769

11 Peningkatan mutu layanan obat Tiap 6 bulan Apoteker Nota Dinas permintaan AA
UP Farmasi TMKP
Tidak ada AA
12 Peningkatan mutu layanan pendaftaran Tiap 6 bulan UP Loket TMKP Tidak ada RM Nota Dinas permintaan RM
13 Monitoring keselamatan kerja Tiap 6 bulan Tim Mutu Unit K3 Tidak ada K3 Nota Dinas permintaan K3
Satuan
14 Diklat untuk peningkatan mutu klinis Tiap tahun Karyawan Pelaksana - Permintaan diklat
Diklat
Satuan
15 Capacity Building (Meningkatkan Kinerja Petugas) Tiap Tahun Karyawan Pelaksana - Refreshing
Diklat
16 Pelatihan Penanganan Kebakaran Tiap Tahun Belum ada Kerjasama dengan P2KI
Karyawan Diklat
pelatihan
17 Penggantian bahan / isi APAR Tiap Tahun APAR Pemeliharaan
18 Membuat Jalur Evakuasi dan Titik Kumpul Juni 2017 Rambu
TMKP tersedia
Rambu
Tangerang Selatan, April 2017

Mengetahui, Ketua TMKP

dr. Adji Darmo Ns. Erythrina Julianti, S.Kep

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong
Utara Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Bulan: April 2017

No. Jenis Indikator Standar Hasil

Pelayanan
Pemberi pelayanan adalah dokter 100% 100%

1 Poli Umum Kesesuaian antara anamnesis,diagnosis, dan terapi 100% 84,32%

pada status pasien

2 Unit Gawat Respon time < 10 menit 77%

100 %
Darurat
3 Poli Gigi Pemberi pelayanan adalah Dokter Gigi
100 % 70,8%

Penatalaksanaan Infeksi Periapikal sesuai dengan 100%

SOP 100 %

4 Poli KIA, KB & Pemberian KB Aktif sesuai SOP 100 % 100%

IVA
Penatalaksanakan ANC sesuai dengan SOP 70% 100%

5 Pemberi pelayanan adalah TPG 100 % 0%

Balita Gizi Buruk / kurang terpantau status Gizi

100% 100%
Poli Gizi setiap Bulan

Tidak adanya kesalahan pemberian diet pada pasien 50%

Rawat Inap 100 %

6 Poli Anak Penerapan Manajemen terpadu balita sakit

100 % 50%

Poli Imunisasi Tidak ada vaksin yang expired 100%

100 %
7 Pemantauan tidak terjadinya kasus KIPI dalam 100%
pelayanan imunisasi 100%

8 Ruang Angka Kematian Ibu

0% 0%
Bersalin
Angka Kematian Bayi
0% 0%

Ketepatan tindakan Persalinan Normal sesuai 100%

dengan partograph 100%
9 Klinik Penjaringan pasien kusta dan tidak terjadi kecacatan 100%
konsultasi pada pasien 100%
kusta
10 Poli TB Kunjungan ulang / kontrol pasien TB secara teratur
100% 80%

11 Poli Lansia Pelayanan pasien pemberian obat satu pintu 0%

100%

12 Rawat Inap Tidak terdapat kejadian Phlebitis

100 % 100%

13 Laboratorium Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab darah

rutin < 15 menit 100% 100%

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium 100% 100%

14 Apotek Pemberi pelayanan adalah apoteker

100% 86,9%

Waktu Tunggu Obat Jadi (non racikan) < 10 menit

≥80% 100%

Waktu Tunggu Obat Racikan / Puyer < 15 menit 100% 95,6%

15 Klinik Sanitasi Pengelolaan limbah (sampah medis dan non medis) 100%
sesuai dengan SOP 100 %

Pelaporan pasien KLB

100 % 100%

16 Dapur Ketepatan Penyajian Makanan 100 % 100%

17 Loket & Waktu penyediaan dokumen rekam medis < 10

100 % 57,9%
menit
Rekam Medis
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong
Utara Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Bulan: Mei 2017

No. Jenis Indikator Standar Hasil

Pelayanan
Pemberi pelayanan adalah dokter
100% 100%

1 Poli Umum Kesesuaian antara anamnesis,diagnosis, dan terapi

100% 94,97%
pada status pasien

2 Unit Gawat Respon time < 10 menit 87%

100 %
Darurat
3 Poli Gigi Pemberi pelayanan adalah Dokter Gigi
100 % 78,3%

Penatalaksanaan Infeksi Periapikal sesuai dengan

100 % 100%
SOP

4 Poli KIA, KB & Pemberian KB Aktif sesuai SOP

100 % 100%
IVA
Penatalaksanakan ANC sesuai dengan SOP
70% 100%

5 Pemberi pelayanan adalah TPG

100 % 100%

Balita Gizi Buruk / kurang terpantau status Gizi

100% 100%
Poli Gizi setiap Bulan

Tidak adanya kesalahan pemberian diet pada pasien

100 % 80%
Rawat Inap

6 Poli Anak Penerapan Manajemen terpadu balita sakit

100 % 100%

Poli Imunisasi Tidak ada vaksin yang expired 100%

100 %
7 Pemantauan tidak terjadinya kasus KIPI dalam
100% 100%
pelayanan imunisasi

8 Ruang Angka Kematian Ibu

0% 0%
Bersalin
Angka Kematian Bayi
0% 0%

Ketepatan tindakan Persalinan Normal sesuai

100% 100%
dengan partograph
9 Klinik Penjaringan pasien kusta dan tidak terjadi kecacatan
konsultasi 100% 100%
pada pasien
kusta
10 Poli TB Kunjungan ulang / kontrol pasien TB secara teratur
100% 90%

11 Poli Lansia Pelayanan pasien pemberian obat satu pintu 99,34%

100%

12 Rawat Inap Tidak terdapat kejadian Phlebitis

100 % 100%

13 Laboratorium Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab darah

rutin < 15 menit 100% 100%

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium 100% 100%

14 Apotek Pemberi pelayanan adalah apoteker

100% 91,6%

Waktu Tunggu Obat Jadi (non racikan) < 10 menit

≥80% 100%

Waktu Tunggu Obat Racikan / Puyer < 15 menit 100% 94,4%

15 Klinik Sanitasi Pengelolaan limbah (sampah medis dan non medis)

100 % 100%
sesuai dengan SOP

Pelaporan pasien KLB

100 % 100%

16 Dapur Ketepatan Penyajian Makanan 100 % 100%

17 Loket & Waktu penyediaan dokumen rekam medis < 10

100% 57,9%
menit
Rekam Medis
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong
Utara Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Bulan: Juni 2017

No. Jenis Indikator Standar Hasil

Pelayanan
Pemberi pelayanan adalah dokter
100% 100%

1 Poli Umum Kesesuaian antara anamnesis,diagnosis, dan terapi

100% 95,97%
pada status pasien

2 Unit Gawat Respon time < 10 menit 100%

100 %
Darurat
3 Poli Gigi Pemberi pelayanan adalah Dokter Gigi
100 % 100%

Penatalaksanaan Infeksi Periapikal sesuai dengan

100 % 100%
SOP

4 Poli KIA, KB & Pemberian KB Aktif sesuai SOP

100 % 100%
IVA
Penatalaksanakan ANC sesuai dengan SOP
70% 100%

5 Pemberi pelayanan adalah TPG

100 % 100%

Balita Gizi Buruk / kurang terpantau status Gizi

100% 100%
Poli Gizi setiap Bulan

Tidak adanya kesalahan pemberian diet pada pasien

100 % 100%
Rawat Inap

6 Poli Anak Penerapan Manajemen terpadu balita sakit

100 % 100%

Poli Imunisasi Tidak ada vaksin yang expired 100%

100 %
7 Pemantauan tidak terjadinya kasus KIPI dalam
100% 100%
pelayanan imunisasi

8 Ruang Angka Kematian Ibu

0% 0%
Bersalin
Angka Kematian Bayi
0% 0%

Ketepatan tindakan Persalinan Normal sesuai

100% 100%
dengan partograph
9 Klinik Penjaringan pasien kusta dan tidak terjadi kecacatan
konsultasi 100% 100%
pada pasien
kusta
10 Poli TB Kunjungan ulang / kontrol pasien TB secara teratur
100% 100%

11 Poli Lansia Pelayanan pasien pemberian obat satu pintu 100%

100%

12 Rawat Inap Tidak terdapat kejadian Phlebitis

100 % 100%

13 Laboratorium Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab darah

rutin < 15 menit 100% 100%

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium 100% 100%

14 Apotek Pemberi pelayanan adalah apoteker

100% 100%

Waktu Tunggu Obat Jadi (non racikan) < 10 menit

≥80% 100%

Waktu Tunggu Obat Racikan / Puyer < 15 menit 100% 96,2%

Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤10 menit 100%

100 %
15 Klinik Sanitasi Pengelolaan limbah (sampah medis dan non medis)
100 % 100%
sesuai dengan SOP

Pelaporan pasien KLB

100 % 100%

16 Dapur Ketepatan Penyajian Makanan 100 % 100%

17 Loket & Waktu penyediaan dokumen rekam medis < 10

100% 74,3%
menit
Rekam Medis
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong
Utara Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Bulan: Juli 2017

No. Jenis Indikator Standar Hasil

Pelayanan
Pemberi pelayanan adalah dokter
100% 100%

1 Poli Umum Kesesuaian antara anamnesis,diagnosis, dan terapi

100% 98,07%
pada status pasien

2 Unit Gawat Respon time < 10 menit 100%

100 %
Darurat
3 Poli Gigi Pemberi pelayanan adalah Dokter Gigi
100 % 100%

Penatalaksanaan Infeksi Periapikal sesuai dengan

100 % 100%
SOP

4 Poli KIA, KB & Pemberian KB Aktif sesuai SOP

100 % 100%
IVA
Penatalaksanakan ANC sesuai dengan SOP
70% 100%

5 Pemberi pelayanan adalah TPG

100 % 100%

Balita Gizi Buruk / kurang terpantau status Gizi

100% 100%
Poli Gizi setiap Bulan

Tidak adanya kesalahan pemberian diet pada pasien

100 % 100%
Rawat Inap

6 Poli Anak Penerapan Manajemen terpadu balita sakit

100 % 100%

Poli Imunisasi Tidak ada vaksin yang expired 100%

100 %
7 Pemantauan tidak terjadinya kasus KIPI dalam
100% 100%
pelayanan imunisasi

8 Ruang Angka Kematian Ibu

0% 0%
Bersalin
Angka Kematian Bayi
0% 0%

Ketepatan tindakan Persalinan Normal sesuai

100% 100%
dengan partograph
9 Klinik Penjaringan pasien kusta dan tidak terjadi kecacatan
konsultasi 100% 100%
pada pasien
kusta
10 Poli TB Kunjungan ulang / kontrol pasien TB secara teratur
100% 100%

11 Poli Lansia Pelayanan pasien pemberian obat satu pintu 100%

100%

12 Rawat Inap Tidak terdapat kejadian Phlebitis

100 % 100%

13 Laboratorium Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab darah

rutin < 15 menit 100% 100%

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium 100% 100%

14 Apotek Pemberi pelayanan adalah apoteker

100% 100%

Waktu Tunggu Obat Jadi (non racikan) < 10 menit

≥80% 100%

Waktu Tunggu Obat Racikan / Puyer < 15 menit 100% 100%

Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤10 menit 100%

100 %
15 Klinik Sanitasi Pengelolaan limbah (sampah medis dan non medis)
100 % 100%
sesuai dengan SOP

Pelaporan pasien KLB

100 % 100%

16 Dapur Ketepatan Penyajian Makanan 100 % 100%

17 Loket & Waktu penyediaan dokumen rekam medis < 10

100% 88,50%
menit
Rekam Medis
 ANALISIS, PEMBAHASAN DAN REKOMENDASI HASIL MONITORING PMKP

NO INDIKATOR EVALUASI ANALISIS REKOMENDASI

Pemberi pelayanan Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan - Apabila pemberi pelayanan tidak terpenuhi, harus
1
adalah dokter ditambahkan tenaga medis dokter.

Kesesuaian antara Hasil belum mencapai target, - Dilakukan Sosialisasi dan penataran terhadap
anamnesis,diagnosis
Diperlukan sosialisasi dan pembinaan terhadap petugas untuk menulis RM.
masih ditemukan pemberian
2 , dan terapi pada petugas klinis dalam menulis RM - BIMTEK untuk pemberian terapi rasional untuk
terapi yang tidak sesuai.
status pasien dokter.
Dilakukan BIMTEK untuk pemberian terapi
Pengisian status tidak lengkap

Hasil belum mencapai target penanganan ugd > 10 menit dikarenakan - Pembuatan garis triage sudah dilakukan
Respon time < 10 karena masih terdapat koordinasi penentuan triase blm sesuai, - BIMTEK untuk pelayanan triage pada pasien UGD,
3 membahas jenis kasus kegawatdarutratan.
menit penanganan ugd > 10 menit dibentuk garis triase di ugd, diberikan BIMTEK
untuk penentuan triage

Hasil belum mencapai target - SK Pendelegasian memuat nama petugas yang

karena pemberi pelayanan akan menjadi pengganti.
Pemberi pelayanan Akan dibuatkan SK Pendelegasian kepada
4 bukan dokter gigi, melainkan
adalah Dokter Gigi perawat gigi, krn selama ini belum ada.
perawat gigi. Dan SK
pendelegasian blm ada.

Penatalaksanaan - Penanganan Kasus sesuai dengan SOP dapat

Akan terus dipertahankan penanganan infeksi
5 Infeksi Periapikal Hasil sudah sesuai target mencegah terjadi komplikasi pada pasien.
periapikal sesuai SOP
sesuai dengan SOP

Pemberian KB Aktif Akan terus dipertahankan pemberian KB sesuai - Penanganan Kasus sesuai dengan SOP dapat
Hasil sudah sesuai target mencegah terjadi komplikasi pada pasien.
sesuai SOP SOP dan pendataan
 Penatalaksanakan - Penanganan Kasus sesuai dengan SOP dapat
Akan terus dipertahankan pelaksanaan ANC
8 ANC sesuai dengan Hasil sudah sesuai target mencegah terjadi komplikasi pada pasien.
sesuai SOP
SOP

Pemberi pelayanan - Penanganan Kasus sesuai dengan SOP dapat

9 Hasil sudah sesuai target Sudah dibuatkan nota dinas permintaan TPG.
adalah TPG mencegah terjadi komplikasi pada pasien.

Balita Gizi Buruk / - TPG / Bagian gizi harus mencatat di buku register
kurang terpantau Akan terus dipertahankan pemantauan terhadap pasien GIZI dengan sistematis, sehingga
10 Hasil sudah sesuai target
pemantauan akan lebih mudah.
status Gizi setiap pasien dengan gizi kurang
Bulan

Tidak adanya Hasil belum sesuai target - TPG/ Bagian gizi harus pantau gizi rawat inap, dan
kesalahan dikarenakan pada bulan april Akan terus selalu dipantau kebutuhan gizi pada melakukan visite setiap pasien rawat inap akan
11 dirawat.
pemberian diet pada belum dilakukan konsul gizi pasien setiap pasien masuk ruang perawatan
pasien Rawat Inap pada pasien ranap

Penerapan - Pelaksanaan MTBS sesuai dengan keluhan

Akan terus dipertahankan penatalaksanaan
12 Manajemen terpadu Hasil sudah sesuai target bayi/balita sakit. Dan dilakukan setiap berobat.
MTBS pada bayi dan balita sakit.
balita sakit

Tidak ada vaksin - Pengecekan vaksin, vial, harus dilakukan secara

13 Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan, pemantauan vaksin
yang expired rutin.

Pemantauan tidak - Cara penyuntikkan dan efek samping harus

terjadinya kasus KIPI Akan terus dipertahankan, pantau pelayanan diperhatikan sehingga mencegah terjadi KIPI
14 Hasil sudah sesuai target
dalam pelayanan imunisasi
imunisasi

15 Angka Kematian Ibu Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan -

Angka Kematian -
16 Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan
Bayi

Ketepatan tindakan Akan terus dipertahankan, penatalaksanaan - Setiap pada asuhan persalinan normal harus
17 Persalinan Normal Hasil sudah sesuai target dilakukan sesuai partograph, sehingga kemajuan
persalinan sesuai partograph.
sesuai dengan persalinan tampak sistematis.
 partograph

Penjaringan pasien - Pendataan pasien kusta dan pasien control pasca

kusta dan tidak Akan terus dipertahankan, pemantauan pasien pengobatan harus rutin dan terpantau dengan baik.
18 Hasil sudah sesuai target
terjadi kecacatan kusta, dan control pasien.
pada pasien

Kunjungan ulang / - Terdapat buku register pasien yang datang dan

19 kontrol pasien TB Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan pasien yang kontrol selanjutnya. Sehingga pasien
secara teratur yang kontrol terpantau.

Hasil belum mencapai target - Pemberian obat dan pemeriksaan satu pintu harus
Pelayanan pasien dikarenakan pada dilakukan dengan baik, untuk mencegah terjadinya
Akan dilakukan sosialisasi lebih lanjut dan lansia kelelahan
20 pemberian obat satu pelaksanaan masih ada obat
monitoring pelaksanaannya.
pintu yang tidak diambilkan, dan
pelayanan blm satu pintu

Tidak terdapat Akan terus dipertahankan dan penggantian infus - Pemantauan lokasi infus pasien harus dilakukan,
21 Hasil sudah sesuai target apabila ada tanda kemerahan atau kebiruan dan
kejadian Phlebitis setiap 3 hari perawatan.
rasa nyeri, harus segera di aff.
Waktu penyampaian - Untuk pasien yang sulit diambil darahnya / vena
hasil pemeriksaan Akan terus dipertahankan pelayanan lab darah susah tampak, dianjurkan untuk banyak minum
22 Hasil sudah sesuai target
atau istirahat terlebih dahulu.
lab darah rutin < 15 rutin <15 menit.
menit

Tidak adanya - Untuk pemberian hasil lab, pasien harus diberikan

kesalahan tanda terima bahwa hasil laboratorium sudah
23 pemberian hasil Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan diberikan dengan benar.
pemeriksaan
laboratorium

Hasil belum sesuai target, - SK pendelegasian yang dibuat, disebutkan nama

Pemberi pelayanan Akan dibuatkan SK Pendelegasian apabila yang akan diberikan amanah.
24 karena pelayanan apotek
adalah apoteker apoteker berhalanagn hadir
bukan apoteker

Waktu Tunggu Obat - Obat yang akan diberikan harus disediakan dan
25 Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan
stok yang cukup. Sehingga saat pemberian obat
Jadi (non racikan)
tersedia.
 <10 menit

Hasil belum sesuai target, - Penyediaan blender puyer harus segera agar
Waktu Tunggu Obat pembuatan puyer menjadi cepat
karena racikan puyer belum Akan diajukan permintaan barang untuk blender
26 Racikan / Puyer < 15
menggunakan mesin puyer, puyer.
menit
melainkan ulegan

Hasil belum sesuai target, - Disediakan segera petugas rekam medis untuk
Waktu penyediaan kerapihan rekam medis.
karena banyak penyediaan Sudah diminta Nota Dinas untuk permintaan
27 dokumen rekam
RM >10 menit. Pegawai RM Petugas Rekam Medis.
medis ≤10 menit
tidak ada dan loket sendiri.

Pengelolaan limbah - Dibuatkan TPS untuk menampung sampah medis

Akan terus dipertahankan, pemisahan sampah
(sampah medis dan dan non medis sebelum diambil oleh bank sampah.
28 Hasil sudah sesuai target non medis dan medis sudah dilakukan, dan
non medis) sesuai
dengan SOP
pengambilan setiap satu bulan.

Pelaporan pasien Akan terus dipertahankan pelacakan pasien - Saat terjadi KLB, petugas harus mendata benar2
29 Hasil sudah sesuai target warga terkena sehingga tidak ada yang terlewat.
KLB KLB dan laporan lengkap

Ketepatan - Penyajian makanan harus sesuai dengan terapi gizi

Akan terus dipertahankan penyiapan makanan yang diberikan. Dan dicatat dalam buku pemberian
30 Penyajian Hasil sudah sesuai target
dengan waktu yang tepat. makanan.
Makanan
 BUKTI ANALISIS PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA PMKP
TARGET JML
NO INDIKATOR EVALUASI ANALISIS
APRIL MEI JUNI JULI %

Pemberi pelayanan Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan

1 100% 100% 100% 100% 100%
adalah dokter

Kesesuaian antara Hasil belum mencapai target, masih

Diperlukan sosialisasi dan pembinaan terhadap
anamnesis,diagnosis, ditemukan pemberian terapi yang tidak
petugas klinis dalam menulis RM
2 dan terapi pada status 84,32% 94,97% 95,97% 98,07% 93.3% sesuai.
pasien Dilakukan BIMTEK untuk pemberian terapi
Pengisian status tidak lengkap

Hasil belum mencapai target karena masih penanganan ugd > 10 menit dikarenakan koordinasi
3 Respon time < 10 menit 77% 87% 100% 100% 91% terdapat penanganan ugd > 10 menit penentuan triase blm sesuai, diberikan BIMTEK
untuk penentuan triage

Hasil belum mencapai target karena

Pemberi pelayanan pemberi pelayanan bukan dokter gigi, Akan dibuatkan SK Pendelegasian kepada perawat
4 70,8% 78,3% 100% 100% 87.27%
adalah Dokter Gigi melainkan perawat gigi. Dan SK gigi, krn selama ini belum ada.
pendelegasian blm ada.

Penatalaksanaan
Akan terus dipertahankan penanganan infeksi
5 Infeksi Periapikal 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
periapikal sesuai SOP
sesuai dengan SOP

Pemberian KB Aktif Akan terus dipertahankan pemberian KB sesuai SOP

100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
sesuai SOP dan pendataan

Penatalaksanakan ANC Akan terus dipertahankan pelaksanaan ANC sesuai

8 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
sesuai dengan SOP SOP
 Pemberi pelayanan
9 0% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target Sudah dibuatkan nota dinas permintaan TPG.
adalah TPG

Balita Gizi Buruk /

Akan terus dipertahankan pelaksanaan ANC sesuai
10 kurang terpantau status 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
SOP
Gizi setiap Bulan

Tidak adanya
Hasil belum sesuai target dikarenakan
kesalahan pemberian Akan terus selalu dipantau kebutuhan gizi pada
11 50% 80% 100% 100% 86.6% pada bulan april belum dilakukan konsul
diet pada pasien Rawat pasien setiap pasien masuk ruang perawatan
gizi pada pasien ranap
Inap

Penerapan Manajemen Akan terus dipertahankan penatalaksanaan MTBS

12 50% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
terpadu balita sakit pada bayi dan balita sakit.

Tidak ada vaksin yang

13 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan, pemantauan vaksin
expired

Pemantauan tidak
terjadinya kasus KIPI Akan terus dipertahankan, pantau pelayanan
14 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
dalam pelayanan imunisasi
imunisasi

15 Angka Kematian Ibu 0 0 0 0 0 Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan

16 Angka Kematian Bayi 0 0 0 0 0 Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan

Ketepatan tindakan
Persalinan Normal Akan terus dipertahankan, penatalaksanaan
17 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
sesuai dengan persalinan sesuai partograph.
partograph

Penjaringan pasien
Akan terus dipertahankan, pemantauan pasien
18 kusta dan tidak terjadi 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
kusta, dan control pasien.
kecacatan pada pasien

Kunjungan ulang /
19 80% 90% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan
kontrol pasien TB
 Hasil belum mencapai target dikarenakan
Pelayanan pasien
20 pada pelaksanaan masih ada obat yang Akan dilakukan sosialisasi lebih lanjut dan monitoring
pemberian obat satu 0% 99,34% 100% 100% 96.44%
tidak diambilkan, dan pelayanan blm satu pelaksanaannya.
pintu
pintu
21 Tidak terdapat kejadian Akan terus dipertahankan dan penggantian
100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
Phlebitis infusetiap 3 hari perawatan.
Waktu penyampaian
22 Akan terus dipertahankan pelayanan lab darah rutin
hasil pemeriksaan lab 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
<15 menit.
darah rutin < 15 menit
Tidak adanya
23 kesalahan pemberian
100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan
hasil pemeriksaan
laboratorium
24 Pemberi pelayanan Hasil belum sesuai target, karena Akan dibuatkan SK Pendelegasian apabila apoteker
86,9% 91,6% 100% 100% 94.62%
adalah apoteker pelayanan apotek bukan apoteker berhalanagn hadir
Waktu Tunggu Obat
25 Jadi (non racikan) < 10 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target Akan terus dipertahankan
menit

Waktu Tunggu Obat Hasil belum sesuai target, karena racikan

Akan diajukan permintaan barang untuk blender
26 Racikan / Puyer < 15 95,6% 94,4% 96,2% 100% 96.55% puyer belum menggunakan mesin puyer,
puyer.
menit melainkan ulegan

Waktu penyediaan Hasil belum sesuai target, karena banyak

Sudah diminta Nota Dinas untuk permintaan Petugas
27 dokumen rekam medis 58,49% 57,9% 74.3% 90,50% 70.29% penyediaan RM >10 menit. Pegawai RM
Rekam Medis.
≤10 menit tidak ada dan loket sendiri.

Pengelolaan limbah Akan terus dipertahankan, pemisahan sampah non

28 (sampah medis dan 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target medis dan medis sudah dilakukan, dan pengambilan
non medis) sesuai SOP setiap satu bulan.

Akan terus dipertahankan pelacakan pasien KLB dan

29 Pelaporan pasien KLB 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
laporan lengkap

Ketepatan Penyajian Akan terus dipertahankan penyiapan makanan

30 100% 100% 100% 100% 100% Hasil sudah sesuai target
Makanan dengan waktu yang tepat.
 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS & KESELAMATAN PASIEN

NO MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA PERBAIKAN

Penulisan Status Rekam Medis Petugas tidak teliti dalam identifikasi pasien - Dilakukan pelatihan dan pemahaman pengisian
1 RM serta pengarahan pengisisan RM yang benar
tidak lengkap

Pemberian terapi yang tidak sesuai Petugas klinis tidak teliti dalam menganalisa - BIMTEK pembenian therapy dan pembahasan
2 dengan anamnesa dan keluhan keluhan pasien. pengobatan rasional
pasien

Penanganan pasien UGD yang
3 tidak sesuai dengan respon time /
terlalu lama
Pemberi pelayanan poli gigi adalah
4 perawat gigi
Petugas tidak ada di tempat, masih ada
tindakan pada pasien lain.
Dokter gigi berhalangan hadir/ ada rapat
keluar. Belum Adanya SK Pendelegasian
terhadap perawat gigi
- Koordinasi terhadap petugas untuk jaga sesuai
dengan jadwal,
- BIMTEK tentang triage pasien UGD dan
penanganan gadar pada pasien.
- Penetapan SK pendelegasian terhadap perawat
gigi.

Bagian gizi belum melakukan visite Tidak adanya TPG , sehingga belum - Permintaan nota dinas penambahan ahli gizi,
5 terhadap pasien yang akan di berjalan visite terhadap pasien yang akan dibuatkan buku khusus konsultasi gizi untuk rawat
rawat inap. dirawat inap

Poli Lansia belum melakukan Petugas belum memahami SOP alur - Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan
pelayanan satu pintu dengan baik. pelayanan pada poli lansia, dokter hanya pelayanan alur pasien lansia, alur pelayanan
6 dipahami dalam pelayanan.
Masih ada pasien yg mengambil satu orang sehingga untuk pelayanan lansia
obat sendiri atau periksa lab menjadi lama.
 sendiri.

Pelayanan apotek bukan apoteker, Apoteker berhalangan hadir, rapat dan - Permintaan Nota dinas penambahan Asisten
7 Apoteker
apoteker hanya satu.

Waktu pelayanan obat racikan Blender puyer rusak, sehingga membuat - Permintaan pembelian blender puyer.
8 (puyer) > 15 menit puyer secara manual (ulegan) dan
membutuhkan waktu lama.

Waktu penyediaan dokumen rekam Petugas loket hanya satu orang, banyak - Permintaan penambahan pegawai Rekam medis
9 medis >10 menit pasien tidak sabar untuk mengantri - Diberikan sosialisasi alur pendaftaran
sehingga maju terlebih dahulu. menggunakan nomor yang sudah disediakan.

Belum ada TPLMS (tempat Belum ada tempat dan angagran - Permintaan anggraran tahun 2018
10 pembuangan limbah medis pembuatan TPLMS.
sementara)
 HASIL MONITORING, EVALUASI PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS & KESELAMATAN PASIEN

NO RENCANA PERBAIKAN MONITORING EVALUASI

- Dilakukan pelatihan dan pemahaman
1 pengisian RM serta pengarahan
pengisisan RM yang benar
- BIMTEK pembenian therapy dan
2 pembahasan pengobatan rasional
Sudah terencana di bulan Juli, dilakukan Dilakukan pengarahan dan sudah dilakukan
pengarahan pengisian RM yang benar perubahan dalam menulis RM yang benar.
Sudah terencana di bulan Juli, BIMTEK Petugas medis sudah melaksanakan pelayanan
lanjutan pengobatan rasional. medis sesuai dengan pengobatan rasional.

- Koordinasi terhadap petugas untuk jaga Petugas sudah di koordinasikan dalam Jadwal jaga sudah di kondisikan.
sesuai dengan jadwal, jadwal jaga.
- BIMTEK tentang triage pasien UGD dan
3 penanganan gadar pada pasien.

Terencana dibuat penanganan gadar

dan garis triage Sudah terlaksana sesuai dengan alur traise.

4 - Penetapan SK pendelegasian terhadap Sudah dibuatkan SK Pendelegasian Sudah dibuatkan SK Pendelegasian

perawat gigi.
- Permintaan nota dinas penambahan ahli Sudah terencana di bulan April Permintaan nota dinas sudah dibuat, dan sudah
5 gizi, dibuatkan buku khusus konsultasi dibuatkan buku konsultasi serta form pemberian
gizi untuk rawat inap makanan pada pasien rawat inap tersedia di dapur

- Dilakukan monitoring terhadap
pelaksanaan pelayanan alur pasien
6
lansia, alur pelayanan dipahami dalam
pelayanan.
Sudah terencana monitoring alur Pelayanan lansia sudah cukup baik dan sesuai
pelayanan lansia dengan alur pelayanan, namun masih harus
diperbaiki lebih lanjut.
 - Permintaan Nota dinas penambahan
7 Asisten Apoteker
- Permintaan pembelian blender puyer.
8
- Permintaan penambahan pegawai
Rekam medis
9 - Diberikan sosialisasi alur pendaftaran
menggunakan nomor yang sudah
disediakan.
- Pelatihan pemadam kebakaran oleh
10 Damkar untuk petugas puskesmas paku
alam
- Belum ada TPLMS (tempat
11 pembuangan limbah medis sementara)
Permintaan sudah dilakukan di bulan
April.
Permintaan barang pembelian blender
puyer.
Permintaan penambahan sudah
diajukan ke dinas kesehatan
Sudah dilaksanakan
Sudah terencana di bulan agustus.
Sudah terenacana permintaan nota
dinas di bulan Maret
Sudah terdapat jawaban dari dinas, akan
disegerakan pemnambahan AA.
Sudah terdapat blender puyer dan sudah digunakan
pada bulan juli
Akan segera dilakukan penambahan RM
Sudah dilaksanakan
Terlaksana tanggal 22 Agustus, dilakukan pelatihan
waspada bencana kebakaran oleh Dam Kar
Sudah terdapat nota dinas dikirim ke dinas, dan
anggaran tahun 2018
 KESIMPULAN

Hasil hasil yang dicapai dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Pemantauan kejadian KNC, KPC, KTC, dan KTD sudah diterapkan di masing - masing
poli sudah tersedia form pelaporan kejadian. Dan apabila terjadi kejadian tersebut, form
diisi dan segera dilaporkan ke tim pmkp.
2. Perubahan dari identifikasi resiki keselamatan pasien sudah dilaksanakan dengan
melakukan perubahan yang meningkatkan kewaspadaan terhadap keselamatan pasien.
Seprti hal yang membuat bahaya atau cidera sudah sebagian diperbaiki.
3. Pelatihan dan penerapan pengendalian infeksi di puskesmas sudah diterapkan dengan
adanya penerapan hand hygiene dengan 5 moment selalu dipantau kepada petugas
klinis, sehingga mengurangi angka kejadian nosokomial bagi pasien maupun petugas.
Pencehahan infeksi lainnya dengan menggunakan APD saat melakukan tindakan invasif,
seperti sarung tangan, google, sepatu untuk melindungi benda tajam maupun cipratan
darah.
4. Pelatihan BHD sudah dilakukan guna meningkatkan kompetensi petugas dalam
memberikan upaya keselamatan pertama pada pasien bagi seluruh petugas di
puskesmas.
5. Penerapan resiko jatuh sudah dilaksanakan dengan memasang handrail, memasang alas
anti licin, serta banner terpasang di depan puskesmas.
6. Identifikasi pasien serta komunikasi efektif ke psien sudah dilakukan bimbingan teknis
bagi petugas. Dengan penulisan identitas yang sesuai dengan rekam medis dan
pemberian infirmasi yang jelad sehingga.menghindari kesalahan pada saat pemverian
terapi ataupun tindakan pada pasien.
7. Monitoring indikator mutu klinis setiap poli sudah dilaksanakan dan dibuat laporan
berkala setiap tiga bulan sekali dan di evaluasi.
8. Poli umum sudah dapat menerapkan ketepatan identifikasi pasien setiap berobat dan
memberikan terapi sesuai dengan anamnesa dan keluhan pasien guna ketepatan
pengobatan.
9. Unit gawat darurat sudah menerapkan respon time < 10 menit untuk pasien gawat guna
menghindari kejadian fatal pada pasien dan menghindari terjadinya komplikasi pada
pasien.
10. Poli lansia sudah menerapkan pelayanan satu pintu guna membantu lansia dalam
pelayanan pebgivatan sehingga lansia tidak perlu bolak.balik dan mebgindari kejaina
yang tidak diharapkan.
11. Pelayanan Laboratorium di evaluasi tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan lab, dan pemeriksaan darah rutin yg dilakukan analis seduai waktu yg
ditentukan sudah dilakukan.
12. Evaluasi pelaksanaan pengisian MTBS di poli anak sudah dilakukan, anak dengan sakit
batuk pilek muntah mencret dilakukan MTBS dan dicatat di buku register.
13. Tidak ada laporan kejadian phlebitis selama perawatan rawat inap di puskesmas,
dikarenakan pemantauan lokasi infus sudah dilakukan, dan penggantian setiap 3 hari
apabila pasien dirawat lebih dri 3 hari.
14. Hasil evaluasi angka kematian maternal dan nifas nihil , hal tersebut menunjukkan
pelayanan bersalin sudah kompeten ditambah dengan program inovasi antar jemput
pasien bersalin untuk mengirangi resiko pra dan pasca persalinan ibu. Sehingga
membantu ibu nifas dalam pemulihan.
15. Pelayanan gizi sudah mulai meningkat ditunjukkan dengan jumlah gizi buruk sudah mulai
berkurang, jumlah balita gizi buruk berubah status menjadi gizi kurang. Pemantauan gizi
di rawat inap sdh mulai dilakukan, dengan konsultasi setiap pasien yang akan dirawat.
16. Pelayanan obat di apotek sudah meningkat dengan waktu <10 menit untuk pelayanan
obat non racikan. Sudah.adanya blender puyer sehingga pelayanan obat racikan
sudah.mulai mencapai target. Pemantauan obat LASA dan high alert sudah di tempel,
pemantauan obat kadaluarsa dan stok obat dilaukan berkala. Laporan POR dilakukan
tiap bulan
17. Loket pendaftaran sudah melakukan perbaikan, walaupun masih ada keluhan pelayanan
lama. Namun pelayanan loket sudah semakin cepat.
18. Poli gigi sudah melakukan penatalaksanaan infeksi periapikal sesuai SOP
19. Hasil evaluasi imunisasi tidak ada pelaporan kejadian KIPI pada anak.
20. Penataan tanaman toga , pemisahan sampah.medis dan non medis serta pemantauan
limbah medis sudah dilaukan
21. Penyediaan makanan serta hygienitas dapur dengan.lemisahan.penyimpanan bahan
kering dan basah sudah dilakukan. Pencatatan pemberian makan rawat inap sudah ada.
 UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO

NO KEGIATAN EVALUASI KETERANGAN

1 Saluran air yang terbuka Sudah dilakukan bulan april Foto terlampir
sudah dilakukan penutupan 2017

2 Kursi tunggu loket belum Direncanakan dalam anggaran -

ada sandaran 2018

3 Kursi petugas dan kursi Direncanakan dalam anggaran -

pasien akan diganti 2018

4 Jalur ke laboratorium Direncanakan dalam anggaran -

sudah dipasang anti licin 2018

5 Kabel listrik sudah Sudah dilakukan April 2017 Foto Terlampir

dirapihkan

6 Kabel listrik sudah Sudah dilakukan April 2017 Foto Terlampir

dirapihkan

7 safe armest handle sudah Sudah dilakukan Mei 2017 Foto Terlampir
dipasang di pintu masuk
ugd, lab, kamar mandi

8 Monitoring kesalahan Sudah dilakukan sosialisasi Foto Perubahan terlampir

identifikasi pasien bulan Juni 2017 kepada
petugas, namun belum semua
petugas melakukan dengan
benar, sehingga masih
berproses

9 Upaya Pengendalian Sudah dilakukan mei 2017 Foto Terlampir

infeksi dengan memasang
hand sanitizer tiap poli,
memasang cara mencuci
tangan tiap wastafel.

10 Tempat sampah medis dan Sudah dilakukan maret 2017 Foto terlampir
non medis

11 Jadwal sterilisasi dibuat Sudah dilakukan mei 2017 Foto Terlampir

dan pengecekan

12 Menggunakan APD ketika Sudah dilakukan maret 2017 Foto Terlampir

melakukan tindakan invasif

13 Melakukan pelatihan untuk Sudah dilaksanakan pelatihan FOTO Terlampir

meningkatkan kompetensi BHD bulan Juni 2017
14 Melakukan penambahan Permintaan penamnahan Nota Dinas Terlampir
tenaga apotek tenaga pegawai pada Dinas

15 Melakukan penambahan Permintaan penambahan Nota Dinas Terlampir

tenaga Ahli Gizi tenaga pegawai pada Dinas

16 Memasang pengeras suara Direncanakan dalam anggaran -

untuk memanggil pasien 2018

17 Membuat stiker jam besuk Sudah dilakukan juni 2017 Foto terlampir
pasien rawat inap

18 Membuat tanda resiko Sudah dilakukan juni 2017 Foto terlampir

jatuh

19 Menggati tempat Sudah dilakukan juni 2017 Foto Terlampir

pengambilan nomor pasien
dengan yang lebih safety

20 Pelabelan obat LASA dan Sudah dilakukan juni 2017 Foto Terlampir
high alert sudah dilakukan
 BEFORE AFTER

BEFORE AFTER
BEFORE AFTER

AFTERAFTER