Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang di analisis.

Kesalahan pemberian obat dikarenakan penulisan nama pada resep tidak lengkap

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA dr. Fauzy

Anggota 1. dr. Astri

(pastikan semua area 2. dr. Tini
terkait terwakili) 3. dr. Tito
4. Andewi SKM
5. Sukowidodo SKM
6. dr. Indri

Petugas pencatat
(notulis) dr. Tito

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

 13 Juni 2016 18 Juli 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Mengobservasi pelayanan farmasi :

1. Kondisi pada saat hari pasar
2. Petugas yang memberikan pelayanan (1 orang Apoteker dibantu oleh 1 Asisten Apoteker dan 2 Cleaning Service)  pada
saat kejadian
3. Dokter yang menuliskan resep setelah pasien rujuk balik dari dokter spesialis THT

b. Dokumen:

Belum mempunyai Kebijakan dan Prosedur yang ditetapkan dalam pelayanan rawat jalan dan pelayanan di apotik :
1. Penulisan Resep
2. Petugas Pemberi layanan di apotek
3. 6 Sasaran Keselamatan Pasien untuk Layanan di apotek

c. Wawancara:
1. Wawancara dr. Slamet yang memberikan layanan di Poli Umum terkait dengan pasien atas nama Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani
Saputra
a. Cara mengidentifikasikan pasien
b. Hasil diagnose dan terapi pada kedua pasien tersebut
c. Pengetahuan atas penulisan resep yang sesuai standar
d. Contoh penulisan resep
2. Wawancara perawat yang menjadi asisten dr. Slamet di Poli Umum
a. Cara mengidentifikasi pasien
b. Hasil asuhan keperawatan  di dokumentasikan atau tidak
c. Siapa yang menyerahkan resep obat ke pasien
3. Wawancara petugas pendaftaran
a. Identifikasi pasien
b. Kelengkapan rekam medis
4. Wawancara dengan petugas farmasi
a. Identifikasi pasien
b. SOP penyediaan obat
c. Kebijakan siapa yang berhak menyediakan dan menyerahkan obat
d. Penyampaian Informasi Obat
 5. Wawancara dengan petugas Cleaning Service
a. Tugas pokok dan fungsi
b. Pelatihan yang pernah diikuti

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

17 Mei 2016 19 Mei 2016 3 Juni 2016

(perkiraan)
Kejadian Ny. Ani Sutrisna Ny. Ani Sutrisna (65 thn, Laporan dari pihak Rs
65tahun, berobat ke diagnose rhinitis) bahwa pasien atas nama
dokter spesialis THT berobat ke PKM dan Ny. Ani Sutrisna 65
rujuk balik ke diperiksa oleh dr. Slamet, tahun mengalami coma
puskesmas mendapat mendapat selama 2 minggu dan
resep Metilprednisolone dirawat di ICU
Kejadian di farmasi: Ny.
Ani Sutrisna mendapat
no urut 211, Ny. Ani
Sutrisna diantar oleh
anak perempuanya.
Anak perempuannya
berulangkali
menanyakan kapan
obatnya akan diberikan.
 Obat diberikan oleh
Cleaning servis ke Ny. Ani
Sutrisna
Informasi tambahan Pada saat yg bersamaan Pasien mengalami koma
terdapat pasien Ani akibat kesalahan
Saputra (70 tahun, mendapatkan obat
diagnose DM), no urut Glikazid 3x80mg
205
Good Practice (kalau Rujuk balik ke 1. Rs memberikan
ada) puskesmas informasi kepada
Kepala Dinas adanya
pasien yang
mengalami kesalahan
pemberian obat
2. Kepala Dinas
segera
menindaklanjuti
informas
3. Kepala
Puskesmas
segera
membentuk Tim
RCA
Masalah Pelayanan Petugas memberikan Pihak Rs memberikan
pelayanan tanpa SOP informasi masalah
kesalahan pemberian
obat setelah pasien
dirawat selama 2
minggu
 e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Dr. Slamet 19 Mei
Petugas Farmasi
Sulastri (CS)
Retno (CS)

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Salah pemberian obat sudah terjadi 4 kali setahun Penulisan nama pasien yang tidak lengkap, petugas farmasi
tidak melakukan identifikasi ulang pada saat pemberian obat

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa
Masalah: Terjadi Kesalahan Pemberian Obat?

Mengapa Melibatkan Petugas yang tidak berkompeten

Mengapa SOP tidak segera disahkan

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
     
Untuk memberikan obat
adalah orang yang  Pemberian Obat dilakukan oleh Petugas Cleaning Servis blm pernah mendapatkan
berkompeten Cleaning service yang tidak kompeten pelatihan Penyediaan Obat 
Identifikasi pasien harus
dilakukan di setiap unit  Tidak dilakukan identifikasi pada saat
pelayanan penyerahan obat  Obat tertukar
Penulisan Resep harus
lengkap dan jelas  Penulisan nama pasien tidak lengkap  Penulisan nama di resep tidak lengkap
     
     
     
     
     
     
     
     
     
      
     
     
   
     
     

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah Apakah pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

SOP segera disahkan, disosialisasikan dan Sudah ada Draft SOP tetapi blm disahkan Kepala Puskesmas sibuk
dilaksanakan
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Faktor Sosial budaya: Hari Pasar, pasien lebih banyak disbanding hari biasa
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Melibatkan orang yang tidak berkompeten dalam memberikan pelayanan
manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP) SOP masih berupa draft, blm disahkan

d). Administrasi Menulis nama pasien tidak lengkap

e). Budaya keselamatan Petugas tidak melakukan identifikasi pasien

f). Sumber daya manusia Melibatkan orang yang tidak berkompeten dalam memberikan pelayanan

g). Pendidikan/pelatihan/ Melibatkan orang yang tidak berkompeten dalam memberikan pelayanan
kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap Kepala Puskesmas segera membentuk tim RCA

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi Cleaning servis yang blm dilatih, namun dilibatkan dalam pelayanan

b). Stressor fisik Banyaknya pasien

c). Stressor mental Didesak oleh keluarga pasien krn ingin segera mendapat obat

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP SOP masih berupa draft, blm disahakn

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

 e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan Tidak dilakukan identifikasi ulang pada saat pemberian obat

b). Komunikasi tertulis Dokter menulis nama pasien tidak lengkap

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawa Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana b yang
dibutuhkan

SOP belum Segera Poli Klinik dan PJ UKP 1 bulan Orientasi petugas
disahkan disahkan dan Farmasi dan pelaksanaan
disosialisasikan pelayanan sesuai
SOP
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.